Sentencia 2001-01429/35116 de agosto 1 de 2016

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION A

Consejero ponente:

Dr. Carlos Alberto Zambrano Barrera

Rad. 19001-23-31-000-2001-01429-01(35116)

Actor: Rosa Elena Pulgarín Galeano

Demandados: Hospital Universitario San José de Popayán, E.S.E.

Ref. Reparación Directa

Bogotá, D.C., primero de agosto de dos mil dieciséis.

Extractos: «Consideraciones.

2.1. Competencia de la Sala.

Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación formulado por la parte actora contra la sentencia del 22 de noviembre de 2007, proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda, en un proceso con vocación de doble instancia, toda vez que la pretensión mayor fue establecida en $ 200’000.000 que, por concepto de perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, la demandante solicitó para ella.

Al respecto, es menester indicar que el recurso de apelación fue interpuesto en vigencia de la Ley 446 de 1998 y después de que entraron en funcionamiento los jueces administrativos(1). Dicha norma dispuso que los Tribunales conocieran, en primera instancia, y el Consejo de Estado, en segunda instancia, de los procesos de reparación directa cuya cuantía excediera, al momento de presentación de la demanda, de 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes, como ocurre en este caso(2).

2.2. Oportunidad de la acción.

De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, aplicable para la época de los hechos(3), la acción de reparación directa caduca al cabo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena, por causa de trabajo público o por cualquier otra causa.

En el presente asunto, la muerte del señor Víctor Julio Azuero González ocurrió el 17 de diciembre de 1999 (fl. 4, cdno. 1) y la demanda fue instaurada el 7 de septiembre de 2001, es decir, dentro del término que contemplaba el ordenamiento legal de entonces.

2.3. Caso concreto y análisis probatorio.

Según la demanda, la muerte del señor Víctor Julio Azuero González obedeció a una falla en la prestación del servicio médico asistencial, imputable al Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., toda vez que, por una parte, suspendió injustificadamente el suministro de los medicamentos requeridos para controlar el edema cerebral que lo afectó, lo cual deterioró notablemente su estado de salud y, por otra parte, por haberle suministrado alimentos, sin las debidas precauciones, pues el citado señor broncoaspiró y falleció.

La entidad demandada se defendió de las imputaciones alegando que ninguna falla en la prestación del servicio se configuró en este caso, pues a la víctima se le dispensó una atención adecuada y oportuna, conforme a los protocolos exigidos por la ciencia médica, a lo cual se sumó que aquélla ingresó al hospital con un trauma craneoencefálico que le produjo serias lesiones, las cuales, a su vez, desencadenaron otras complicaciones que le causaron la muerte.

El Tribunal negó las pretensiones de la demanda, en consideración a que se acreditó que la atención brindada al hoy occiso fue adecuada y oportuna, al punto que el personal médico del centro asistencial demandado lo sometió a un control riguroso, para lo cual ordenó que le practicaran los exámenes requeridos y le suministraron los medicamentos indicados; sin embargo, debido a la gravedad de las lesiones, su estado de salud empeoró y falleció.

Pues bien, teniendo en cuenta lo alegado por las partes y las pruebas que militan en el plenario, la Sala analizará si el hospital demandado es responsable de la muerte del señor Víctor Julio Azuero González, debido a una falla en la prestación del servicio médico asistencial.

Se encuentra acreditado en el expediente que el 7 de diciembre de 1999, a eso de las 7:30 a.m., el citado señor ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., a fin de que le prestaran los primeros auxilios por las lesiones que sufrió en la cabeza tras ser atropellado por un ciclista.

A las 8:30 a.m. de ese mismo día, el paciente fue sometido a exámenes y, a las 9:00 a.m., valorado por un médico neurocirujano, quien estableció que se encontraba somnoliento y que obedecía órdenes verbales con alguna dificultad; además, dijo que presentaba una herida en el parietal derecho, que las pupilas estaban normales y que no había compromiso motor (fl. 66, cdno. 3).

El TAC practicado a la víctima mostró que el trauma craneoencefálico le produjo: i) contusión cerebolosa, ii) contusión frontal bilateral, iii) hemorragia subaracnoidea y iv) fractura del occipital derecho, razón por la cual el personal médico ordenó que le suministraran manitol, furosemida, dexametasona, ranitidina y lisalgil; además, dispuso que su estado neurológico fuera controlado cada hora con glasgow y que fuera trasladado a la Unidad de Neurología, lo cual ocurrió a las 6:30 p.m. del mismo día en que ingresó al centro asistencial (fl. 66, cdno. 1).

Entre el 7 y el 15 de diciembre de 1999, el paciente permaneció estable en la Unidad de Neurología (afebril, alerta, orientado en persona, lenguaje claro e incoherente, sensibilidad conservada, fuerza 5/5 y un glasgow en promedio 13-14/15); sin embargo, el 16 de esos mismos mes y año, en horas de la mañana, presentó cefalea intensa, permaneció ansioso, inquieto y sus respuestas verbales fueron confusas. En horas de la tarde, se tornó cianótico, presentó dificultad respiratoria, sialorrea, pulso débil y sin respuestas a estímulos, por lo cual fue sometido a maniobras de resucitación y fue estabilizado. Seguidamente, fue intubado y remitido con oxígeno a la Unidad de Cuidados Intensivos, pero falleció al día siguiente, sin que en la histórica clínica se mencionara cuál fue la causa de su deceso (fls. 66 a 74, 97 a 104, cdno. 3).

En torno a la atención suministrada al señor Víctor Julio Azuero González, el médico neurocirujano José Ferney Gómez Muñoz, al servicio del Hospital Universitario de Popayán E.S.E., en declaración rendida el 28 de octubre de 2003 ante el Tribunal Administrativo del Cauca(4) aseguró que aquél ingresó al servicio de urgencias con un trauma craneoencefálico y un glasgow de 13/15, razón por la cual se siguió el protocolo implementado por el hospital para este tipo de situaciones, es decir, se le practicó un TAC, se adoptaron medidas para controlar el edema “(manitol, furosemida, dexametasona, nimodipina, posición cabecera 30 grados (…) semifowler)” y se dispuso el manejo de glasgow las primeras 8 horas.

Aseguró que, dado que el edema alcanzaba su pico máximo a los 5 días de iniciado, medicamentos como el manitol, la dexametasona y la furosomida se aplicaban durante 7 días, aproximadamente, al cabo de los cuales podían suspenderse, pero que existía la posibilidad de que la suspensión del manitol generara un efecto adverso “llamado de revote (sic)”, esto es, que el paciente “continua haciendo edema”.

Indicó que, debido a que los medicamentos manitol y furosemida cumplieron su ciclo en el paciente, conforme a lo indicado en los protocolos médicos, se ordenó suspenderlos el 15 de diciembre de 1999, para lo cual no era necesario que se practicara un TAC.

Dijo que la causa de la muerte del señor Azuero González pudo deberse a la presencia de un edema cerebral con herniación y que el cuadro de broncoaspiración que sufrió obedeció a la disminución de su glasgow, pues esto generó la pérdida “de los reflejos pulmonares”.

Sostuvo que aquél se encontraba consciente cuando ingresó al centro asistencial, pues su escala de glasgow era 13/15 y que, a lo largo de su estadía en dicho lugar, permaneció con un glasgow de 14 y 15/15. Anotó que el nivel de severidad de un trauma craneoencefálico se medía con dicha escala y con un TAC. Aseguró que, conforme a la referida escala, el paciente tenía un buen pronóstico, pero que, de acuerdo con el TAC, tal pronóstico no podía predecirse.

Manifestó que para la suspensión de los medicamentos anti edema no se requería la práctica de un TAC y que, en el caso del señor Azuero González, no era recomendable una intervención quirúrgica, debido al glasgow del paciente y al tipo de trauma sufrido.

Expresó que, si bien al paciente se le suministró ranitidina durante su permanencia en el hospital, ello era a criterio del médico.

Aclaró que la broncoaspiración que sufrió el paciente no fue la causa de su muerte.

Precisó que la broncoaspiración no necesariamente se debía al deterioro súbito del estado de conciencia y que, si bien en este caso el señor Azuero González padeció aquélla, dicha circunstancia obedeció a que ingirió alimentos y a que su glasgow se redujo intempestivamente a 3/15, lo que produjo pérdida de sus reflejos pulmonares, “facilitándose la broncoaspiración”. Aclaró, en todo caso, que previo a dicho cuadro su glasgow era 14/15 y, por lo mismo, ninguna prevención debía tenerse para que no broncoaspirara, “ya que sus defensas pulmonares” estaban indemnes, esto es, que no presentaban daño alguno.

Por último, dijo que el TAC practicado al paciente el 16 de diciembre de 1999 mostró contusiones que no fueron reveladas con el TAC practicado el 7 de esos mismos mes y año, pues la evolución normal de este tipo de lesiones “hace que las rupturas de barrera aparezcan claramente varios días después”, evidenciándose contusiones en diferentes partes del cerebro, con su respectivo cuadro de gravedad.

Por su parte, los médicos neurocirujanos Paulo Hurtado Gómez y Henry Alberto López López, también al servicio del Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., en declaraciones rendidas el 28 de octubre de 2003 (fls. 163 a 172, cdno. 3) y el 30 de junio de 2004 (fls. 185 a 195, cdno. 3) ante el Tribunal Administrativo del Cauca reiteraron lo dicho por el médico José Ferney Gómez Muñoz; adicionalmente, manifestaron que el señor Azuero González a su ingreso al hospital tenía un glasgow de 13/15, esto es, como si se tratara de un trauma leve, pero que el TAC que se le practicó ese mismo día contradijo dicha lectura, lo que indicó que el problema era mucho más grave, pues su cerebro sufrió aceleración y desaceleración que ocasionaron lesiones destructivas del tejido cerebral, desde el cerebelo hasta el lóbulo frontal, es decir, que el trauma que sufrió fue severo.

Afirmaron que, si bien la escala de glasgow del paciente a lo largo de su estadía en el centro asistencial osciló entre 13 y 14, ello no indicaba que sus lesiones no fueran graves. Precisaron, en todo caso, que una disminución en los valores de dicha escala mostraba una complicación que podía ser de cualquier naturaleza, no necesariamente neurológica, como por ejemplo, una hemorragia toráxica o abdominal, un infarto del miocardio o una complicación pulmonar.

Indicaron que, conforme a la clasificación del protocolo del hospital, los exámenes físico y neurológico y la escanografía practicadas al paciente, éste sufrió un trauma, tipo contusión, razón por la cual, para disminuir el edema cerebral, se le suministraron medicamentos como el manitol, la furosemida, la nimodipina y la dexametasona.

En suma, para los tres especialistas citados, la atención médica suministrada al paciente fue adecuada y oportuna, al punto que se le practicaron los exámenes requeridos y se le suministraron los medicamentos necesarios, para controlar el edema cerebral, a lo cual se sumó, por una parte, que la suspensión del manitol y la furosemida nada tuvieron que ver con el agravamiento de su estado de salud, pues el trauma que sufrió fue severo y, por otra parte, que si bien aquél padeció un cuadro de broncoaspiración, provocado por un estado de inconsciencia súbita, esto nada tuvo que ver con su deceso.

Conforme al concepto médico suscrito por el doctor Víctor Hugo Bastos Pardo, Coordinador de la Unidad de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, el cual fue allegado al proceso el 17 de diciembre de 2002, el manejo que el Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. dio al cuadro clínico que afectó al señor Víctor Julio Azuero González fue correcto, pues se ciñó a los protocolos de la lex artis.

Aseguró que las lesiones que éste sufrió fueron graves, pues le produjeron un edema cerebral que complicó su estado de salud hasta causarle la muerte, no obstante la buena atención brindada por el personal médico que lo tuvo a cargo.

Dijo que el hecho de que en la historia clínica no se consignara que su pronóstico era fatal, no significaba que una contusión no pudiera ocasionarle la muerte, máxime teniendo en cuenta que el edema cerebral que sufrió produjo una presión en el cráneo, lo que complicó su estado de salud.

Explicó que los medicamentos anti-edema denominados manitol y furosemida disminuían la presión intracraneana, al extraer agua del cerebro y que, además, el primero de ellos disminuía la viscosidad de la sangre, provocando “una mejor oxigenación cerebral y una llegada más fácil de la sangre al cerebro” y, por ende, una mejor perfusión cerebral. En adición, sostuvo que el manitol se utilizaba en pacientes que quedaran en coma después de un trauma, pues ayudaba a disminuir la presión del cráneo.

Aseguró que en este caso no era estrictamente necesario que al señor Azuero González se le suministrara manitol, pero que ello dependía del criterio médico. Precisó, sin embargo, que esta medida no estuvo mal, pero que no era recomendable utilizar el medicamento por más de 8 días, ya que a largo plazo podía producir graves desequilibrios hidroelectrolíticos y aumentar el edema cerebral. Anotó que, como el estado de conciencia del paciente nunca empeoró, el médico decidió retirar paulatinamente su medicación, “lo cual me parece correcto”. Agregó que era especulativo afirmar que el deterioro del estado de salud que aquél sufrió el 16 de diciembre de 1999 y su posterior muerte obedecieron a la suspensión del manitol.

Expresó que la escala de glasgow servía para evaluar el estado de conciencia, pero no para diagnosticar la gravedad de las lesiones y que, si “bien se acepta universalmente que los pacientes que queden en coma (Glasgow 8 o menos) después de un trauma se les denomine como trauma cráneo encefálico severo (sic) y tienen mal pronóstico, no es cierto que (sic) los pacientes que tengan Glasgow elevados (sic) como 14 o 15 (sic) el trauma sea leve y la prueba es este paciente que estuvo todo el tiempo en Glasgow (…) 13 y 14 y finalmente murió”.

Finalmente, manifestó que el cuadro clínico que aquejó al paciente no requería tratamiento quirúrgico y que, previo al 16 de diciembre de 1999, cuando su estado de salud empeoró súbitamente, no había necesidad de recluirlo en la unidad de cuidados intensivos. Expresó que la historia clínica no era muy clara en señalar qué fue lo que realmente ocurrió, pues, según una nota del anestesiólogo, el señor Azuero González al parecer convulsionó, pero nadie más anotó algo al respecto. Aseguró que, en todo caso, una convulsión era muy probable en un paciente con una contusión cerebral y que, al deprimir la conciencia por el estado convulsivo, “puede haber bronco aspiración masiva”, cuadro éste que tiene una mortalidad muy alta, de más del 80%. Pero pudo haber ocurrido también que el paciente sufriera un trombo embolismo pulmonar o un infarto agudo del miocardio que le hicieran perder la conciencia y padecer una broncoaspiración, o que el cerebro hubiera seguido “edematizando hasta producir gran elevación de la presión intracraneana y depresión súbita del estado de conciencia con broncoaspiración”.

En conclusión, conforme a este último concepto médico, la atención suministrada al señor Víctor Julio Azuero González por el Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. fue adecuada y oportuna (fls. 136 a 137, 198 y 199, cdno. 3).

No obstante, muchas de las conclusiones de los citados especialistas riñen con la historia clínica y con el protocolo adoptado por el citado hospital para el manejo de traumas craneoencefálicos, como el que sufrió el señor Azuero González el 7 de diciembre de 1999, tras ser atropellado por un ciclista.

Según el protocolo acabado de referir, suscrito por los médicos José Ferney Gómez Muñoz, Paulo Hurtado Gómez y Henry Alberto López López, documento que fue allegado al plenario por el demandado el 16 de octubre de 2002 (fls. 36 a 58, cdno. 3), en la evaluación inicial del paciente que ha sufrido un trauma craneoencefálico juegan un papel determinante la historia clínica y el examen físico.

Dice también el citado protocolo que en casos de traumas craneoencefálicos los datos más significativos de la historia clínica corresponden a aspectos tales como: i) cuándo ocurrió el accidente, ya que la mayoría de los hematomas se presentan durante “las primeras 8 horas post T.C.E.”, ii) cómo ocurrió el accidente y iii) la evolución del estado de conciencia, aspecto éste que se convierte en el dato más relevante en la urgencia de un paciente, pues “la inconsciencia” se relaciona en forma directa con la severidad del trauma (fl. 39, cdno. 3).

Agrega, igualmente, aquel protocolo que en el examen físico del paciente se destacan cinco aspectos, a saber: i) los signos vitales (respiración, presión arterial, pulso y temperatura), ii) la escala de glasgow, iii) el estado de conciencia, iv) los signos de focalización y v) otros traumas.

Si bien los médicos que declararon en el proceso manifestaron al unísono que el trauma que el señor Azuero González sufrió en la cabeza fue severo, llama la atención que en la historia clínica nada se dijo sobre el estado de conciencia de aquél después del accidente, aspecto éste que, como se dejó dicho dos párrafos atrás, es indicativo de la severidad del trauma; al respecto, cabe señalar que en la nota de ingreso del paciente a la Unidad de Neurocirugía se dejó constancia de “que no hay datos sobre la pérdida del conocimiento posterior al trauma”.

Ahora, si bien el señor Azuero González ingresó al Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. casi que 30 minutos después de sufrir el accidente (fl. 115, cdno. 3), lo cierto es que, al ser considerada la pérdida de la conciencia el aspecto más significativo en la urgencia de un paciente y, por ende, lo que determina el tratamiento médico a seguir, el hospital debió indagar a los familiares de aquél si perdió o no la conciencia después del accidente, máxime cuando ellos fueron quienes lo trasladaron a ese lugar (fl. 97, cdno. 3)(5); sin embargo, como se dijo atrás, nada de esto aparece reportado en la historia clínica ni en ninguna otra parte, de modo que no obra prueba en el expediente que indique que el citado señor perdió la conciencia después del trauma y, por ende, es dable afirmar, conforme al protocolo del hospital demandado al que se hizo alusión unos párrafos atrás, que el trauma que sufrió el hoy occiso no revistió la severidad que dijeron los médicos que rindieron declaración en el proceso (fl. 163 a 172, cdno. 3).

La historia clínica del paciente refiere que éste sufrió un trauma craneoencefálico, tipo contusión (fl. 64, reverso, cdno. 3), el cual, según el protocolo del hospital demandado, presenta las siguientes características: i) se trata de una lesión funcional neural con compromiso clínico mayor, ii) el glasgow oscila entre 8 a 12/15, iii) hay pérdida del estado de la conciencia mayor a 10 minutos y v) existe presencia frecuente de epistaxis, otorragia, otoliquia, rinoliquia, signos de battle y de mapache, agitación psicomotriz, algunas crisis convulsivas y alteraciones anatómicas microscópicas; sin embargo, la historia clínica del señor Azuero González nada dijo en torno a que éste sufriera la pérdida de la conciencia y menos aún durante más de 10 minutos, al igual que nada refirió en cuanto a que padeciera otorragia, otoliquia, rinoliquia, signos de battle y de mapache, a lo cual se agrega que, entre el 7 de diciembre de 1999 -cuando ingresó al centro asistencial- y el 16 de esos mismos mes y año, esto es, un día antes de que falleciera— su glasgow osciló entre 13 y 14/15 (fls. 67 a 72, cdno. 3).

Es importante destacar que la escala de glaswow mide el nivel de conciencia y el funcionamiento neurológico; a su vez, el puntaje máximo, que es 15, utiliza 3 criterios de observación para “determinar la gravedad de la lesión”, a saber: i) apertura ocular, ii) respuesta motora y iii) respuesta verbal(6).

Los resultados de estas tres pruebas se suman para establecer la condición general del paciente; así, un puntaje total entre 3 y 8 indica que el trauma en la cabeza es grave, entre 9 y 12, que es moderado y, entre 13 y 15, que es leve(7).

Pues bien, a pesar de que el TAC cerebral practicado al paciente mostró que éste sufrió fractura del occipital derecho, contusión cerebelosa derecha, hemorragia subaracnoidea y contusión frontal bilateral (fl. 66, cdno. 3), el protocolo adoptado por el Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. para el manejo de traumas craneoencefálicos y la historia clínica del señor Azuero González mostraron que dichas lesiones no fueron severas, contrario a lo manifestado por los médicos que declararon en el proceso, quienes aseguraron que sí lo fueron.

Ahora, a pesar de que los médicos Alberto López López (fl. 186, cdno. 1) y Víctor Hugo Bastos Pardo (fl. 126, cdno. 1) aseguraron que la escala de glasgow no medía la gravedad de una lesión craneoencefálica, el médico Paulo Hurtado Gómez afirmó que entre menor puntaje alcance dicha escala “mayor el nivel de severidad” (fl. 166, cdno. 3), lo cual coincide con lo anotado dos párrafos atrás.

No debe perderse de vista que, según el informe del 16 de octubre de 2002, suscrito por la Enfermera Jefe de la Unidad de Neurocirugía del hospital demandado, el cual fue remitido al Subdirector Científico de dicho centro asistencial, el señor Azuero González era un “paciente conciente (sic) con glasgow de 14, a quien se le había probado vía oral y no tenía dificultad para deglutir sólidos ni líquidos, quien era capaz de sentarse fuera de la cama, comer con adecuada masticación y deglusión (sic) por sí mismo (sic) previa asistencia del personal de enfermería” (fl. 32, cdno. 3) (se resalta), actividades todas éstas que difícilmente aquél no hubiera podido realizar si el trauma craneoencefálico que sufrió fuera severo.

Pero, si aceptara esto último, esto es, que el trauma que sufrió el paciente fue severo, lo más indicado hubiera sido remitirlo a la unidad de cuidados intensivos, a fin de que se le prestara la asistencia necesaria, pero ello solo ocurrió 9 días después de haber ingresado al hospital, cuando su estado de salud se deterioró notablemente y no había nada que hacer para revertir la situación.

De otro lado, se acreditó en el plenario que, para disminuir el edema cerebral que aquejó a la víctima, le suministraron manitol y otros medicamentos que, en criterio del médico Henry Alberto López López, “indirectamente van a mejorar el edema cerebral que se puede desarrollar después del traumatismo”, como es el caso de la furosemida, nimodipina y dexametasona (fl. 189, cdno. 3).

Según el especialista Bastos Pardo, el manitol y la furosemida disminuyen la presión intracraneana, al extraer agua del cerebro; además, el manitol disminuye la viscosidad de la sangre, lo que conduce a una mejor oxigenación cerebral y permite que la sangre llegue más fácil al cerebro, mejorando la perfusión cerebral (fl. 126, cdno. 3).

Al respecto, se estableció que entre el 7 y el 13 de diciembre de 1999 al paciente se le suministró manitol al 20%, en dosis de 50 c.c. cada 4 horas y que, el 14 de esos mismos mes y año, la dosis fue reducida en 25 c.c. cada 4 horas y, el 15 de diciembre siguiente, fue suspendido, al igual que la furosemida (fl. 76 a 83, cdno. 3), medicamentos que no fueron reemplazados por ningún otro (fl. 137, cdno. 3).

Según los especialistas citados a lo largo de este fallo, los medicamentos anti-edema —manitol y furosemida— no deben utilizarse durante más de 8 días, toda vez que pueden producir desequilibrios hidroelectrolíticos y aumentar el edema cerebral (fls. 137, 160, 165, 189, cdno. 3).

La parte actora alegó a lo largo del proceso que la suspensión de tales medicamentos agravó el estado de salud del paciente, tanto que, cuando esto ocurrió, dicha medida fue reversada y se ordenó suministrar nuevamente manitol y furosemida, pero en dosis superiores.

Sobre el particular, la historia clínica del paciente indicó que el 15 de diciembre de 1999, a las 9:30 a.m., el personal médico decidió suspender el suministro de manitol y de furosemida. A las 9 p.m. de ese mismo día, aquél presentó vómito y una fuerte cefalea.

Al día siguiente, a las 11.00 a.m., se le practicó un TAC cerebral que mostró que padecía un edema frontal y, a las 2:30 p.m., se decidió suministrarle nuevamente manitol, en dosis de 50 c.c. cada 4 horas y furosemida, en dosis de 20 mg. cada 12 horas, pero el paciente continuó con una fuerte cefalea. A las 5:30 p.m. de ese mismo día, éste se tornó cianótico, con dificultad respiratoria, sialorrea, pulso débil y sin respuesta a estímulos, por lo cual se le practicaron maniobras de resucitación que lo estabilizaron; además, se le suministró un “bolo de 100 cc de manitol al 20%” y se decidió entubarlo y enviarlo con oxígeno a la unidad de cuidados intensivos, donde “se le aspiró contenido alimenticio” (fls. 71, 71, 72 y 73, respaldo, 104, cdno. 3).

Según nota del anestesiólogo consignada en la historia clínica el 16 de diciembre de 1999 (no indica la hora), el señor Azuero González sufrió un paro cardio respiratorio y se encontró “salida de abundante material alimenticio x tubo” (fl. 69, cdno. 3).

El 17 de diciembre de 1999, a las 11:00 a.m., en la unidad de cuidados intensivos, el paciente presentó una encefalopatía metabólica, por convulsión prolongada y broncoaspiración masiva, con un glasgow de 3/15. A las 7:30 p.m. se dejó constancia de las malas condiciones en las que se encontraba y, a las 10:35 p.m., falleció (fl. 75, cdno. 3).

Como se observa, la historia clínica deja entrever que, entre el 7 y el 14 de diciembre de 1999, esto es, cuando al paciente se le suministraron los medicamentos anti-edema (manitol y furosemida), su glasgow osciló entre 13-14/15, lo cual es indicativo de que respondió normalmente a los estímulos oculares, motores y verbales, según los puntajes que otorga dicha escala(8); sin embargo, a partir del 15 de esos mismos mes y año, cuando le fueron suspendidos tales medicamentos, su estado de salud se alteró, pues presentó una fuerte cefalea y vómito y, posteriormente, esto es, un día después, se tornó cianótico y sufrió dificultad respiratoria y sialorrea, con un pulso débil y sin respuesta a estímulos, sintomatología que antes de la suspensión de esos medicamentos no tenía.

Ahora, si bien los especialistas atrás citados aseguraron que era contraindicado que el manitol y la furosemida fueran suministrados durante más de 8 días, en la medida en que podían generar desequilibrios hidroelectrolíticos y aumentar el edema cerebral, lo cierto es que, después de que el paciente sufrió el deterioro de su estado de salud, lo cual, como se dijo en el párrafo precedente, coincidió con la suspensión de tales medicamentos, el personal médico ordenó reanudar el suministro de éstos; al respecto, el 16 de diciembre de 1999, a las 2:30 p.m., esto es, un día después de que los citados medicamentos fueron suspendidos, se ordenó suministrar al paciente manitol, en dosis de 50 c.c. cada 4 horas y furosemida, en dosis de 20 mg. cada 12 horas, a lo cual se suma que ese mismo día, a las 6:20 p.m., se le suministró al paciente “un bolo de 100 c.c. al 20%” (fl. 104, cdno. 3).

A pesar de que, según los especialistas, los medicamentos acabados de referir no podían utilizarse durante más de 8 días, debido a sus efectos contraproducentes, cuando el estado de salud del señor Azuero González empeoró aquéllos le fueron suministrados nuevamente, no obstante que el día anterior habían sido suspendidos (fl. 71, cdno. 3), por cuanto habían cumplido supuestamente su ciclo; además, según el protocolo para el manejo de traumas craneoencefálicos, citado varios párrafos atrás, las medidas anti-edema deben adoptarse “de acuerdo al (sic) TAC” (fl. 45, cdno 3), cosa que acá no ocurrió, pues éste no fue practicado antes, sino después de que el personal médico ordenara la suspensión de los referidos medicamentos.

A propósito, la lectura del TAC mostró que el paciente aún tenía el edema cerebral, razón por la cual el personal médico ordenó reiniciar el suministro de manitol y de furosemida suspendidos el día anterior (fl. 72, cdno. 3), lo cual —a juicio de la Sala- indica que, previo a la suspensión de los medicamentos, lo correcto hubiera sido practicarle el TAC, a fin de constatar si el señor Azuero González seguía o no con el edema, pues, como se dijo en el párrafo anterior, según el protocolo para el manejo de traumas craneoencefálicos, las medidas anti-edema deben adoptarse “de acuerdo al (sic) TAC”.

De otro lado, según el tantas veces mencionado protocolo médico adoptado por el Hospital Universitario de Popayán E.S.E., el uso de bloqueadores H2, tipo ranitidina, “pueden alterar el ph gástrico y producir invasión bacteriana, lo que haría de la broncoaspiración un problema aún más difícil” (folio 51, cuaderno 3).

Sobre el particular, es indispensable manifestar que al paciente se le suministró ranitidina a lo largo de su estadía en el hospital, como lo indica su historia clínica, documento que, además, refiere, según nota del 16 de diciembre de 1999, que aquél sufrió un paro respiratorio y que se encontró en el tubo “abundante material alimentario” (fl. 69, cdno. 3).

Ahora, dado que el suministro de ranitidina podía alterar, como se dijo, el ph gástrico y producir invasión bacteriana y, a su vez, generar un cuadro de broncoaspiración, es probable que el “abundante material alimentario” encontrado en el tubo lo hubiera provocado el uso de dicho medicamento, a lo cual se suma que, según el concepto médico atrás citado (fls. 136 y 137, 198 y 199, cdno. 3), la broncoaspiración masiva “tiene una mortalidad muy alta, de más del 80%” (fl. 138, cdno. 3). Sobre esto último, cabe precisar que, según nota consignada el 17 de diciembre de 1999 en la historia clínica, el señor Azuero González sufrió una encefalopatía metabólica, por convulsión prolongada y por broncoaspiración masiva; además, según ese mismo documento, aquél presentó insuficiencia respiratoria aguda mixta: tipo II, por estado neurológico, tipo I, por broncoaspiración y tipo IV, por shock.

No obstante, no fue posible establecer cuál fue la causa de la muerte del citado señor, pues la historia clínica nada dijo al respecto; además, no obra en el plenario un dictamen de Medicina Legal que indique a qué se debió su deceso, aunque, según el concepto médico del especialista Bastos Pardo, citado párrafos atrás, pudieron ser varias las causas, ya que la historia clínica no fue clara en establecer “qué fue lo que sucedió”; así, a juicio suyo, pudo ocurrir una convulsión, la cual, al deprimir la conciencia por el estado convulsivo, puede producir broncoaspiración masiva, que tiene una mortalidad muy alta. Otras posibilidades son que haya sufrido un tromboembolismo pulmonar o un infarto agudo del miocardio que le hicieran perder la conciencia, con la broncoaspiración consecuente, o que el cerebro hubiera seguido “edematizando” hasta producir gran elevación de la presión intracraneana y depresión súbita del estado de conciencia con broncoaspiración (fl. 138, cdno. 3).

Teniendo en cuenta que existía una probabilidad de que el suministro de ranitidina generara en el paciente un cuadro de broncoaspiración, el demandado debió tomar las medidas del caso, a fin de evitar que ello ocurriera. Ahora, si bien a juicio del especialista Bastos Pardo el cuadro de broncoaspiración que sufrió el paciente pudo obedecer a diferentes causas, lo cierto es que la historia clínica no las mencionó y, por tanto, se trata de meras hipótesis; por el contrario, está documentado que al señor Azuero González se le suministró ranitidina durante toda su estadía en el Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., medicamento que, como se dejó dicho, podía provocar broncoaspiración, cuadro éste que aquél padeció.

A juicio de la Sala, si bien lo antes expuesto muestra que la atención suministrada al hoy occiso fue oportuna, quedan dudas en torno a que aquélla hubiera sido la más adecuada, pues, como se dejó dicho, al parecer las lesiones que sufrió el paciente no revistieron la severidad que se dijo, tanto que a lo largo de su estadía en el hospital su glasgow osciló entre 13-14/15(9), a lo cual se suma que el paciente realizaba actividades que seguramente no haría una persona con un daño cerebral severo, acerca de lo cual cabe recordar que el hoy occiso ingería alimentos con adecuada masticación y era capaz de sentarse fuera de la cama (fl. 32, cdno. 3); sin embargo, su estado de salud empeoró considerablemente y falleció mientras se encontraba al cuidado del centro asistencial demandado.

Además, como se afirmó, el deterioro del estado de salud del señor Azuero González coincidió con la suspensión de los medicamentos manitol y furosemida, los cuales, ante el empeoramiento de su cuadro clínico, le fueron suministrados nuevamente.

Debe agregarse que, contrario a lo manifestado por los médicos que declararon en el proceso, el demandado, previo a suspender el manitol y la furosemida, debió practicarle al paciente una tomografía, a fin de verificar la evolución del edema cerebral y establecer si continuaba con el suministro de aquéllos, pero no lo hizo y, por lo mismo, desconoció su propio protocolo, según el cual las medidas anti-edema deben “tomarse de acuerdo con el T.A.C.” (fl. 45, cdno. 3).

Asimismo, ante el suministro continuo de ranitidina, lo cual podía propiciar la presencia de cuadros de broncoaspiración, el demandado debió tomar las medidas del caso, a fin de evitarlos, pero al parecer no lo hizo, pues el paciente broncoaspiró. Ahora, si bien no se estableció cuál fue la causa probable del deceso, existe la posibilidad de que éste obedeciera a la situación acabada de mencionar, máxime teniendo en cuenta que, como lo aseguró el médico Bastos Pardo, la broncoaspiración masiva “tiene una mortalidad muy alta, de más del 80%” (fl. 138, cdno. 3).

En consecuencia, debe recordarse que en torno a la responsabilidad de las entidades de salud la Sección Tercera de esta Corporación ha señalado que le corresponde a la parte actora acreditar la falla en la prestación del servicio médico, el daño y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual podrá valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria, que podrá construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso(10).

Al respecto, ha dicho la doctrina:

“El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”(11).

En otras palabras, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia(12).

En el presente caso, si bien el hospital demandado atendió oportunamente al señor Víctor Julio Azuero González, lo cierto es que, como se dejó dicho, esa atención no fue la más indicada, lo cual posiblemente pudo complicar su estado de salud con el desenlace ya conocido.

Para la Sala no son de recibo las exculpaciones del demandado atinentes a que la muerte del citado señor obedeció al hecho exclusivo de un tercero, en la medida en que fue un ciclista el que lo atropelló, pues nada indica que las lesiones que aquél sufrió fueran necesariamente mortales y, además, su estado de salud empeoró cuando se encontraba al cuidado del centro asistencial accionado.

Ahora, a pesar de que los medios de prueba que militan en el plenario no permiten tener plena certeza de que si el demandado se hubiera ceñido estrictamente al protocolo dispuesto para la atención de traumas craneoencefálicos la víctima hubiera recuperado su salud, es claro que la actuación del cuerpo médico durante la permanencia de la víctima en el centro asistencial demandado excluyen la diligencia y cuidado con que debió actuar y, por lo mismo, es evidente que el paciente perdió la oportunidad de recuperarse y de salir con vida de la situación que padeció, dado el manejo que el demandado le dió a su situación, pérdida de oportunidad que tiene nexo directo con la actuación de la entidad pública demandada.

La pérdida de oportunidad, como daño resarcible de carácter autónomo, ha sido analizada en repetidas ocasiones por la jurisprudencia de esta Corporación, particularmente en casos relativos a la responsabilidad patrimonial del Estado por actividades médico asistenciales. En fallo de abril de 2013(13), la Sala reiteró los criterios expuestos en las sentencias del 11 de agosto de 2010(14) y del 7 de julio de 2011(15), así (se transcribe textualmente):

“2. La ‘pérdida de oportunidad’ o ‘pérdida de chance’ como modalidad del daño a reparar.

“Se ha señalado que las expresiones ‘chance’ u ‘oportunidad’ resultan próximas a otras como ‘ocasión’, ’probabilidad’ o ‘expectativa’ y que todas comparten el común elemento consistente en remitir al cálculo de probabilidades, en la medida en que se refieren a un territorio ubicable entre lo actual y lo futuro, entre lo hipotético y lo seguro o entre lo cierto y lo incierto (…) Es decir que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y probabilidades en contra de obtener o no cierta ventaja patrimonial, pero un hecho cometido por un tercero le ha impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas probabilidades.

“En ese orden ideas, la pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta ésta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.

“La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento (…).

“Por otra parte, con el fin de precisar los alcances de la noción de ‘pérdida de oportunidad’ conviene identificar con la mayor claridad posible sus límites: así, de un lado, en caso de que el ‘chance’ constituya en realidad una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable y, de otro lado, no puede perderse de vista que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen rubros distintos del daño. En consecuencia, la oportunidad difuminada como resultado del hecho dañoso no equivale a la pérdida de lo que estaba en juego, sino a la frustración de las probabilidades que se tenían de alcanzar el resultado anhelado, probabilidades que resultan sustantivas en sí mismas y, por contera, representativas de un valor económico incuestionable que será mayor, cuanto mayores hayan sido las probabilidades de conseguir el beneficio que se pretendía, habida consideración de las circunstancias fácticas de cada caso.

“La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del ‘chance’ en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida ‘tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él’, para su determinación (…)”.

Toda vez que no obran en el plenario elementos de juicio que permitan establecer, con base en criterios técnicos, estadísticos y con información objetiva y contrastada, la cuantía del daño sufrido por la demandante como consecuencia del fallecimiento del señor Víctor Julio Azuero González, la Sala acudirá al criterio de la equidad como principio que el ordenamiento jurídico impone tener en cuenta a efectos de reparar de forma integral(16) el daño causado por la acción o la omisión de las autoridades públicas.

En relación con el daño indemnizable en los eventos en los que se encuentra acreditada la pérdida de oportunidad, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado:

“Tratándose de eventos en los cuales se accede a la reparación de la pérdida de un chance, lo indicado no puede ser el reconocimiento, en favor de la víctima, del valor total de la ventaja de la cual fue privado o del deterioro patrimonial que no pudo evitar a raíz del hecho del demandado, sino tener en cuenta que la oportunidad desaparecida tenía un valor y que es éste el que debe ser restablecido; ese valor, según antes se indicó, ha de resultar indiscutiblemente inferior a aquél que hubiere correspondido en caso de haberse demostrado el vínculo causal entre la pérdida del beneficio esperado por la víctima y el hecho de aquel a quien se imputa la correspondiente responsabilidad resarcitoria; es más, como también precedentemente se indicó, el monto de la indemnización por la pérdida de la oportunidad habrá de establecerse proporcionalmente respecto del provecho que finalmente anhelaba el afectado, en función de las mayores o menores probabilidades que tuviere de haber alcanzado ese resultado en el evento de no haber mediado el hecho dañino”(17).

Dado que el perjuicio autónomo que acá se indemniza no tuvo como génesis la muerte del señor Víctor Julio Azuero González, el monto a indemnizar no será propiamente el que corresponda al fallecimiento de éste, sino al de la pérdida de oportunidad de recuperar su estado de salud y de salir con vida de la situación que padeció.

No obstante que, según el principio de congruencia, el juez en sus decisiones debe ceñirse estrictamente a las pretensiones de la demanda o a las razones de defensa y las excepciones que invoque o alegue el demandado, en el presente caso una interpretación integral de la demanda y de las demás actuaciones surtidas a lo largo del proceso permiten señalar que la causa petendi no se circunscribió exclusivamente a identificar el hecho dañoso con la muerte del señor Azuero González, sino a establecer las falencias y omisiones del personal médico que lo tuvo a su cargo, las cuales equivalen a la negación de la referida pérdida de oportunidad.

Teniendo en cuenta lo dicho, la Sala estima que una suma justa por la pérdida de oportunidad que sufrió el señor Víctor Julio Azuero González de recuperarse de sus lesiones y salvar su vida es 150 salarios mínimos legales mensuales vigentes, a favor de la señora Rosa Elena Pulgarín Galeano, quien demostró ser la esposa de la víctima directa del daño(18) y, por tanto, encontrarse legitimada en la causa para demandar.

2.4. Condena en costas.

Teniendo en cuenta que, para el momento en que se profiere este fallo, el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que sólo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, en el sub lite, ninguna actuó de esa manera, la Sala se abstendrá de imponerlas.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA:

1. REVÓCASE la sentencia del 22 de noviembre de 2007, proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca, que negó las pretensiones de la demanda y, en su lugar:

a. DECLÁRASE la responsabilidad del Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., por la pérdida de oportunidad del señor Víctor Julio Azuero González de recuperarse de sus lesiones y salvar su vida.

b. CONDÉNASE al Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. a pagar, a favor de la señora Rosa Elena Pulgarín Galeano, 150 salarios mínimos legales mensuales vigentes.

2. ABSTIÉNESE de condenar en costas.

3. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo, para lo cual se expedirá copia de la sentencia de segunda instancia, conforme a lo dispuesto en el artículo 115 del Código de Procedimiento Civil. Para tal efecto, el Tribunal de instancia cumplirá los dictados del artículo 362 del C. de P.C.

4. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.

Cópiese, notifíquese y cúmplase».

1. Consejo Superior de la Judicatura, Acuerdo 3409 del 9 de mayo de 2006, “Por el cual se dictan medidas tendientes a poner en operación los Juzgados Administrativos”.
“ART. 2º—Entrada en operación. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo tercero del Acuerdo 3345 de 2006 y de las diligencias y gestiones de índole administrativo que deben adelantarse para un adecuado funcionamiento de los nuevos Despachos, así como en desarrollo de lo establecido por el parágrafo del artículo 164 de la Ley 446, modificado por el artículo 1 de la Ley 954 de 2005, establecer como fecha de entrada en operación de los Juzgados Administrativos el día 1 de agosto del año 2006”.

2. Para el año de presentación de la demanda (2001), el salario mínimo era de $286.000 (Decreto 2579 del 13 de diciembre de 2000), de modo que 500 S.M.L.M.V. equivalían a $143’000.000.

3. Ley 446 de 1998.

4. Fls.157 a 162, cdno. 3.

5. Los datos de la historia clínica se deben obtener de los familiares o amigos que han llevado al paciente al centro asistencial (Palacios Sánchez, Eduardo y otros: “Urgencias en Neurología para el Médico General”, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital San José, página 16).

6. Ibídem (página 23).

7. (www.http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/el_traumatismo_cerebral.htm- National Institute of Neurological Disorders and Stroke National Institutes of Health).

8. Palacios Sánchez, Eduardo y otros: “Urgencias en Neurología para el Médico General”, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital San José, página 23.

9. Cabe recordar que, si bien los médicos Alberto López López (fl. 186, cdno. 1) y Víctor Hugo Bastos Pardo (fls. 126, cdno. 1) sostuvieron que la escala de glasgow no medía la gravedad de una lesión, el médico Paulo Hurtado Gómez dijo que sí, afirmación esta última que coincide con la literatura médica citada en el pie de página 7, según la cual un puntaje en la escala de glasgow entre 3 y 8 indica que el trauma en la cabeza es grave, entre 9 y 12, que es moderado y, entre 13 y 15, que es leve.

10. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 16 de julio de 2008, exp. 16.775.

11. R. de Ángel Yaguëz: “Algunas reflexiones sobre el futuro de la responsabilidad civil”. Madrid, Editorial Civitas S.A., 1995, pág. 79.

12. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de marzo de 2001 (exp. 13.284).

13. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 3 de abril de 2013 (exp. 26.437).

14. Exp. 18.593.

15. Exp. 20.139.

16. “Artículo 16 de la Ley 446 de 1998. Valoración de daños. Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales”.

17. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, exp. 18.593.

18. Según el registro civil de matrimonio visible a fl. 141 del cdno. 3.