Sentencia 2001-02811 de julio 31 de 2014

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B

Rad.: 250002326000200102811 01

Consejero Ponente:

Dr. Danilo Rojas Betancourth

Expediente 28195

Actor: Huverney Jara y otros

Demandado: Instituto de Seguros Sociales

Naturaleza: Acción de reparación directa

Bogotá D. C., treinta y uno de julio de dos mil catorce.

EXTRACTOS: «Consideraciones de la sala

III. Competencia

8. Por ser competente, procede la Sala a decidir, en segunda instancia(3), el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sala de Descongestión, Sección Tercera, el 26 de mayo de 2004.

IV. Los hechos probados

9. De conformidad con el material probatorio recaudado en el proceso contencioso administrativo, se tienen como ciertas las siguientes circunstancias fácticas relevantes:

9.1. El señor Huverney Jara era el compañero sentimental de la señora Amparo Vargas Barreto (testimonios de los señores Jaime Pinto Marín y Diana Xiomara Garay Porras), de cuyo vínculo nació el niño Julián David Jara Vargas(4). Los señores Arquímedes, Armando y Gláfira Vargas Barreto, eran hermanos de la paciente(5).

9.2. La señora Amparo Vargas Barreto, de 26 años (copia auténtica del registro civil de nacimiento fl. 2, cdno. 2), presentaba como antecedentes patológicos asma-bronquitis (copia auténtica de la historia clínica visible a fl. 91, cdno. 2).

9.3. En un examen prenatal [sin fecha], a nivel cardio pulmonar se detectaron “sibilancias espontáneas” y como impresión diagnóstica “broncoespasmo”. El 6 de mayo de 1999, la paciente consultó al médico por presentar especialmente “cuadro de 4 días de evolución tos seca, malestar general”, donde le diagnosticaron “bronquitis”, motivo por el cual le prescribieron entre otros medicamentos: Fluimucil sobres c/8h (20), Amoxicilina 500 c/6h (30), Salbutamol inhalador c/8h (copia auténtica de la historia clínica, fls. 88 y 89, cdno. 2).

9.4. El 9 de agosto de 1999, la paciente primigestante, ingresó a la clínica Carlos Lleras Restrepo por encontrarse en embarazo a término de 39 semanas y tras ser valorada se le indicó que presentaba actividad uterina irregular. Posteriormente, al ser nuevamente examinada a las 09:50 a.m., señaló el galeno que (copia auténtica de la historia clínica, fls. 84-86 cdno. 2):

Hace 1 hora tos seca abundante (…)

Se auscultan sibilancias en ambos campos pulmón (…)

IDX G1P0A0

Embar 39 sem FUR –Ecograf.

Insuficiencia placentaria

Hiperreactiv. Bronquial

P) Paciente se comenta con Dr. Cuevas, es indispensable desembarazar por vía alta pero por cuadro de broncoespasmo severo se decide remitir a un 3er nivel (fue valorada además por anestesia).

9.5. El 10 de agosto de 1999, la paciente fue remitida a la clínica San Pedro Claver con la anotación de requerir atención con carácter prioritario y el siguiente registro (copia auténtica de las órdenes de referencia Nº A-010508 fls. 1-3, cdno. 3):

Paciente de 26 años de edad, G1P0A0. 39 sem FUR – Ecografía, actividad uterina irregular hace 1 hora (9+30 am) cuadro súbito tos, a la auscultación abundantes sibilancias.

Monitoría: No reactiva, 1 desaceler. Tardía ILA 7.

TV: B: 80-90% D:1 E: -2. Memb. integ

Tratamientos instaurados

Se realiza nebulización con terbutalina

Diagnósticos presuntivos

G1P0A0

Embar 39 sem FUR- Ecogr

Insuficiencia placentaria

Hiperreact bronquial

Criterio y/o justificación de la referencia

Necesario 3er nivel y posible necesidad de UCI x cuadro bronquial

9.6. Ese mismo día a las 11:51 a.m., ingresó al servicio de urgencias de la clínica San Pedro Claver (fl. 4, cdno. 3), pero en este momento no presentaba dificultad respiratoria ni sibilancias. Solamente se anotó la presencia de secreciones a nivel pulmonar. A las 13:45 p.m., según nota de enfermería, “Ingresa paciente a control # 1, caminando (…) se canaliza vena con L Ringer 500 cc, se toma muestra para UPRL”. A las 4:00 p.m., le realizan monitoría fetal (fl. 278, cdno. 3) y es trasladada al servicio de hospitalización donde se deja constancia de presentar contracciones uterinas y como antecedente “bronquitis”. Igualmente —aunque fue anotado con signo interrogante—, se indica como impresión diagnóstica “insuficiencia placentaria”, la cual se confirma a las 8:00 p.m. en el cuadro de partograma y, a su vez, se prescribe “c/cesárea”. A las 20:25 horas se registró (fls. 5-6, cdno. 3):

Edad 26 años

G1P0A0

Embarazo de 39 2/7 semandas

Sin hiperrreactividad bronquial

Insuficiencia placentaria?

S: MsFs (-) Act uterina 3/10 amenorrea (-) sang (-)

Niega tos

O: BEG afebril sin SDR TA 123/85 CF: 91x’

C/P: RsCsRs RsRs con sibilancias inspiratorias y espiratorias bibasales

FCF:128 x´

ROT

M: cuello central blando B: 90% D: 5 cm membranas integras cefálico flotante

Monitoría PTe dudosa

P: Hidratar y repetir monitoría en DL izq

9.7. A las 22 horas se realizó nueva valoración médica con tacto vaginal y se tomó monitoría fetal. A las 24 horas se realizó control de temperatura —37 °C—, en este momento se advirtieron contracciones cada 3 minutos de buena intensidad. El 11 de agosto a las 00:40 se consignaron en la historia clínica las siguientes observaciones: “MsFs(+) Act uterina irreg, Nariz tapada, Monitoreo línea de base 160x’ reactiva, Tº: 37 ºC FC: 88x’, P: curva térmica, Broncoespasmo 2º a B/N ??”. A las 2:30 a.m., se dejó constancia de la valoración realizada (fl. 6 y anverso, cdno. 3):

MsFs

Act uterina irregular

Niega tos o fiebre

EF: FC: 92x’

Afebril sin SDR

C/P: RsCsRs RsRs sibilancias bibasales ronquidos ocasionales

FCF: 146x’ XV D: 3 cm B: 80% cef Memb integ

I: Estable

F: Curva térmica

O2 x máscara a 5 l/minuto o cánula a 3l

Pendiente Rx en postparto

9.8. El 11 de agosto de 1999 a las 2:30 a.m., la paciente recibió atención médica y se le suministró oxígeno por máscara a 3 cm por minuto. Media hora más tarde, el médico de turno realizó tacto vaginal. A las 8:30 a.m., la paciente presentó contracciones seguidas con salida de tapón mucoso e ingresó al cubículo Nº 2 para cesárea, por presentar insuficiencia placentaria. A las 9:15 a.m., la señora Amparo Vargas Barreto, quien se encontraba consciente, orientada y con líquidos endovenosos, fue ingresada a la sala de cirugía Nº 5 con el fin de practicarle una cesárea (fl. 279, cdno. 3). Previo lavado quirúrgico en el área lumbar, el doctor Von Walter administró anestesia raquídea sin complicación (fl. 160, cdno. 3). Seguidamente, se le realizó asepsia del área abdominal y genital y pasaron sonda vesical. A las 9:45 a.m., el doctor Arturo Franco inició la cesárea(6) y a las 9:50 a.m. la señora Amparo Vargas Barreto dio a luz a su primer hijo de sexo masculino con un peso de 3497 gramos, talla 52 cm y apgar de 8/9. Una vez recibió valoración por pediatría y tras no presentar ninguna complicación, el recién nacido fue llevado a la sala cuna (historia perinatal fl. 118, cdno. 1, y fl. 279 cdno. 3 reverso). De acuerdo con la nota médica, la paciente presentó: “complicaciones de insuficiencia respiratoria, disociación electromecánica, embolia amniótica?” (fl. 159 y reverso, cdno. 3).

9.9. A las 9:52 a.m., de acuerdo con la nota de enfermería, en el momento en el que el gineco-obstetra hacía cierre de la herida quirúrgica, la paciente presentó “mareo, seguido de hemesis, con cianosis, generalizada, se avisó al Dr Von Walter y al Dr Garavito” (fl. 279 reverso, cdno. 3). Acto seguido los médicos procedieron a entubarla y reanimarla. En este momento los signos vitales registraron “TA 39/27 P. 59x’ Sat O2. 74%”, a su vez se continuó con “reanimación, mientras alumbramiento manual completo”.

9.10. A las 10:16 a.m., pese a que la paciente presentaba “TA 116/89 p 109” por minuto, esta continuaba cianótica. A las 10:30 a.m., se inició 500 cc de solución salina normal, se colocaron cinco ampollas de adrenalina para pasar inicialmente goteo a 30 cc/h por bomba de infusión, las cuales fueron aumentando entre 40, 50 a 60 cc/h. A las 10:35 a.m., “se realiza masaje cardiaco y se coloca electrochoque”, se tomaron signos vitales los cuales dieron como resultado tensión arterial de 91/58 y frecuencia cardiaca de 35 por minuto. A las 10:40 y 10:45 a.m., se realizan dos tomas de electrocardiograma. A las 10:55 a.m., la doctora Quintana “coloca catéter central derecha para catéter de Suvan-Ganz con camisa para marcapaso y sin complicaciones con una sola punción”. A las 11:15 a.m., realizan nuevo electrocardiograma. A las 11:20 a.m., la doctora Pacheco “coloca catéter de Suvan-Ganz” y se hace control de líquidos(7) suministrados y eliminados en sala. A las 14:30 p.m., se tomaron exámenes de laboratorio de gases arteriales y a las 14:55 se realizaron nuevos análisis tales como, “CH, PT, PTT, BUN, Bilirrubinas, Transaminasas, Plaquetas, creatinina, sodio, potasio, calcio y se hace reserva de sangre” (fl. 280, cdno. 3). A las 15:40 p.m., se inició administración de una ampolla de dobutamina en 105 cc de solución salina normal, por bomba de infusión a 10 cc/h.

9.11. De acuerdo al registro médico, la crisis presentada por la señora Barreto fue consecuencia de “embolia de líquido amniótico” (reverso f. 281 c. 3). A las 16:00 horas egresó la paciente de sala de cirugía para la unidad de cuidados intensivos, bajo efectos de anestesia, entubada y con líquidos endovenosos, sonda vesical a cystofló, catéter heparinizado y vena periférica (f. 280 reverso, c. 3). En el record de anestesia se consignó:

La paciente presenta inmediatamente post al nacimiento del RN hombre vivo, marcada dificultad respiratoria súbita y rápidamente progresiva al igual que desaturación e hipotensión arterial bradicardica, se realiza IOT tubo # 7-5 y reanimación cardiocerebropulmonar exhaustiva con atropina, adrenalina, presentó disociación electromecánica, mejora con masaje cardiaco posteriormente FV se desfibrila se continúa reanimación, mejorando TA y saturación con pulso –oximetría, se coloca suvan Ganz con PAPM 38 mmg PAPS 30 mmhg (fl. 160 reverso, cdno. 3).

9.12. En cuanto al estado, diagnóstico y tratamiento prescrito a la señora Amparo Vargas Barreto a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos se observó (f. 9, c. 3):

Herida Qgca mediana infraumbilical en buen estado cubierta, sin sangrado. Útero tónico a nivel del ombligo. Loquios escasos, no fétidos

G.U: orina clara en cistofló

Extrem: normales SNC: moviliza 4 extrem, no obedece órdenes.

POP inmediato cesárea segmentaria x Emb, 39 sem + SFA

1. Embolismo de líquido amniótico?

2. Post-RCCP (20 min)

3. SIRS –post-shock prolongado

P/ Monitoreo hemodinámico continuar con reanimación avanzada; protocolo de sedación, post PCCP (48h) soporte ventilatorio

9.13. De acuerdo con los diferentes registros clínicos, la paciente estuvo bajo constante observación médica. Esto se advierte por el control regular de exámenes clínicos, suministro de medicamentos, terapia respiratoria, fisioterapia, fonoaudiología, rehabilitación y procedimientos quirúrgicos(8) que le fueron brindados durante su permanencia en la UCI (fls. 19-27, 175-159 y 377-456, cdno. 3).

9.14. La señora Amparo Vargas Barreto falleció el día 14 de febrero del año 2000 (copia auténtica registro de defunción, fl. 11, cdno. 2).

9.15. El médico ginecólogo Rodrigo Cuevas Marín, atendió a la señora Vargas Barreto en la clínica Carlos Lleras Restrepo, y ordenó la remisión a una entidad de tercer nivel. Al respecto en su declaración mencionó (fls. 81-83 cdno. 2):

Preguntado. Dígale al despacho lo siguiente: Amparo Vargas Barreto, era una paciente que tenía un embarazo a término de 39 semanas y 2 días, en estas condiciones con el presunto dictamen o diagnóstico de insuficiencia placentaria cuál era el procedimiento a seguir? Contestó: (…) repetir la monitoría fetal, dado que este examen presenta una amplia variación cuando se cambian algunas condiciones de la paciente por ejemplo el ayuno de la paciente la posición de la paciente en la camilla, y la razón principal era que ninguno de los dos exámenes era conclusivo de insuficiencia placentaria: dado que se trataba de un embarazo a término la otra posibilidad de valorar el bienestar del bebé es practicar una monitoría fetal (…)

El cuadro de hiperreactividad bronquial que tenía la paciente es un cuadro que uno no puede predecir su comportamiento algunas veces es leve y otras veces es severo, dada las circunstancias de las pruebas de bienestar fetal que se presentaron interrogué la posibilidad de que esta paciente necesitase en un futuro, cesárea, dado que la clínica Carlos Lleras es un segundo nivel de atención y no cuenta con cuidados anestésicos y de cuidados intensivos decidí remitir la paciente al tercer nivel del Seguro Social que es la clínica San Pedro Claver, mi conducta de remitirla fue más preventiva dado que en el momento en que yo la vi era imposible suponer que la paciente requería unidad de cuidado intensivo.

9.16. A la señora Amparo Vargas Barreto se le brindó el tratamiento recomendado por la lex artis para las mujeres en estado de embarazo que sufren de asma. En la misma declaración citada se explicó:

Primer paso. Nebulización con broncodilatadores se pueden practicar hasta 5 nebulizaciones con broncodilatador, Segundo paso: se debe administrar oxígeno si la situación clínica lo amerita Tercer paso: Se pueden utilizar otros fármacos como aminofilina administrado de manera endovenosa y en casos excepcionales administración de corticoides.

El solo hecho del antecedente de asma no se considera como factor de alto riesgo siempre y cuando la paciente tenga controlado su problema

Preguntado: Dígale al despacho de acuerdo a la historia Clínica qué diagnóstico dio usted para remitirla a la San Pedro Claver? Contestó: Los diagnósticos fueron G1P0 Embarazo de 39 semanas; hiperreactividad bronquial y sospecha de insuficiencia placentaria (…) Preguntado: Diga usted doctor al despacho qué examen practicó usted para llegar al diagnóstico de insuficiencia placentaria con interrogante? Contestó: El diagnóstico de insuficiencia placentaria es muy difícil de hacer la única manera para hacerlo antes del nacimiento del bebé es tomar una muestra de sangre del bebe con tecnología que no se dispone aquí en Colombia, uno puede sospechar el diagnóstico con la ayuda de dos exámenes, uno es la monitoría fetal, y el otro es la medición del líquido amniótico a través de la ecografía, en este caso la paciente presentó una monitoría fetal, la cual presentaba una desaceleración variable que en ningún caso es conclusiva de este diagnóstico, además se le practicó la medición del liquido amniótico que fue de 7 cm (en el límite de lo normal para la edad gestacional) como se aprecia en estos dos resultados el diagnóstico en ningún momento es conclusivo sino se interroga su presencia en ese momento.

9.17. La razón fundamental por la cual la paciente fue intervenida quirúrgicamente —cesárea— consistió en el sufrimiento fetal que se estaba presentando y no por riesgos relacionados con la salud de la madre, ya que esta había recibido tratamiento para la dificultad respiratoria por la que ingresó. Igualmente, por haber sido oportuna la intervención por parte del galeno, el niño nació saludable. Al respecto, el médico gineco-obstetra Arturo Franco D’laytz quien realizó el procedimiento manifestó (9) (fls. 55-58, cdno. 2):

Preguntado: Diga si la paciente Amparo Vargas Barreto padecía o tenía la enfermedad de asma bronquial en caso afirmativo, dirá usted qué tratamiento practicó a la paciente para prevenir una crisis asmática en el intro operatorio y con anterioridad al parto. Contestado: La paciente ingresó con un embarazo de 39 semanas más un diagnóstico de hiperreactividad bronquial y una insuficiencia placentaria interrogada el día 10 de agosto, en su ingreso a las 11 y 51 horas, fue recibida por sus compañeros de trabajo y recibió tratamiento a base de tocolíticos (terbutalina) mejorando su cuadro de hiperreactividad bronquial, el día 11 de agosto, día que recibimos turno la paciente estaba en buenas condiciones respiratorias y lo que se encontró como especialista que soy de giencobstetricia encontramos una monitoría fetal no reactiva y le hicimos un diagnóstico de sufrimiento fetal agudo por consiguiente se solicitó sala de cirugía para ser intervenida por cesárea (…) Preguntado: En la historia clínica aparece que el niño nació con llanto fuerte, rosado, activo, sin complicación aparente, valorado por pediatra y trasladado a la sala cuna, es decir de acuerdo con esto el bebé, nació en un estado de bienestar o de malestar Contestado: Como ya contesté anteriormente el niño nació en buenas condiciones voy a explicar que es una monitoría fetal, es un registro que se le hace al corazón del bebé, para saber su bienestar fetal en útero en el momento de las contracciones uterinas disminuye el paso del oxígeno hacia el feto y el responde con sus reservas en el momento de dicha contracción, si en una contracción se ve que el registro que es su frecuencia cardiaca fetal disminuye y no responde con sus reservas, se considera que hay un sufrimiento fetal, por consiguiente el recién nacido nació en buenas condiciones generales. Esa disminución de la frecuencia fetal se debe a algunas alteraciones que se presenta en cordón, en fallas de la placenta ya que la placenta oxigena y alimenta el feto durante todo el embarazo. Preguntado: Diga si durante el alumbramiento el niño sufrió hipoxia en caso afirmativo explicara al despacho cuáles son los daños que se producen en el organismo del que está por nacer por esta causa Contestado: como dije anteriormente la paciente fue llevada a cirugía por sufrimiento fetal agudo que significa esto que el feto no tenía unas buenas reservas de oxígeno cuando se contraía el útero, al realizar la cesárea se extrajo recién nacido en buenas condiciones generales o sea que se hizo un buen diagnóstico para evitar lesiones al feto.

9.18. El cuadro clínico presentado por la paciente no requería un tratamiento exhaustivo para atender la dificultad respiratoria; simplemente debía tenerse como un indicador preventivo, el cual podía ser manejado por un especialista de otra área como por ejemplo el ginecólogo. Así lo afirmó el anestesiólogo Alfredo Quijano Caicedo, en su declaración, en la cual, además afirmó que el anestesiólogo no podía salir de la sala de cirugía mientras duraba el procedimiento, pero el hecho de que se hubiera “informado” al encargado del acto anestésico, sobre la complicación que presentó la paciente, no significa que este se encontrara fuera del lugar de la intervención (fls. 74-78, cdno. 2).

9.19. Si bien no puede establecerse con certeza por qué se presenta insuficiencia placentaria en el último momento del embarazo, lo cierto es que cuando se trata de primigestantes el trabajo de parto es más prolongado que una multípara y cuando a través de una monitoría fetal se determina tal anomalía, lo más seguro es practicar una cesárea. Así lo afirmó en su declaración el gineco-obstetra Gustavo Márquez Mariño (fls. 79-81, cdno. 2):

La causa fundamental y prioritaria del por que (sic) se presentó es muy difícil responderla, sin embargo en el presente caso y según consta en el folio 5 a las 8:00 a.m. se hace nueva monitoría y en este momento el médico que la lee, deja anotado que ya hay una insuficiencia placentaria razón por la cual y con la anotación en el mismo folio de 4 cm de dilatación, 100% de borramiento, cefálica en -2, y tratándose de una primigestante la mayor posibilidad era que esta paciente iba a demorar su trabajo de parto lo que originaría muerte fetal muy seguramente si no se toma la conducta de cesárea.

9.20. Los galenos no tienen la obligación de acoger todas las recomendaciones y conceptos médicos cuando han recibido un paciente que ha sido remitido de alguna institución de salud. En ese sentido el doctor Márquez Mariño manifestó que:

Cuando en medicina se envía un paciente de una institución a otra se hace con diagnóstico en concepto del médico remitente, pero esto no significa que el médico que la recibe debe compartir 100% los diagnósticos puede discrepar de alguno de ellos, o confirmarlos en este caso el diagnóstico de insuficiencia placentaria según está establecido en el folio 6 fue manejado y controlado mediante monitorias no hubo interrupción en el cuidado y prueba de ello es que al practicarle la cesárea se obtiene un recién nacido con un apgar de 9/10, lo que significa que nació en óptimas condiciones. Tuvo un peso de 3957 gramos por 50 cm de talla, y al minuto fue calificado con el máximo de 10/10 lo cual permite deducir que la insuficiencia placentaria era leve y que la conducta fue oportuna y adecuada.

V. Problema jurídico

10. Procede la Sala a determinar si en el caso bajo análisis, la complicación presentada por la señora Amparo Vargas Barreto durante la etapa de alumbramiento y que después ocasionó su muerte, sobrevino por la inadecuada e inoportuna atención de la dificultad respiratoria que presentaba la paciente y por tanto, constituye una falla del servicio médico asistencial imputable a la parte demandada o si por el contrario el servicio se prestó conforme a la lex artis y la muerte de la paciente no le resulta imputable al ISS.

VI. Análisis de la Sala

11. En cuanto a la imputabilidad del daño a la administración, es pertinente poner de presente que en reciente pronunciamiento, la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno señaló que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación:

En lo que se refiere al derecho de daños, como se dijo previamente, se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a diversos “títulos de imputación” como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación.

En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta sentencia(10).

12. Así las cosas, de conformidad con la jurisprudencia citada, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deben resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede —en cada caso concreto— válidamente considerar que existen razones tanto jurídicas como fácticas que justifican la aplicación de un título de imputación o una motivación diferente.

13. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este(11).

14. En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo hubiere sido normal y sin embargo, este no concluyere satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada debía ser de resultado. En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, era de esperarse que el embarazo culminara con un parto también normal. Decía la Sala:

En el campo de la obstetricia, definida como ‘la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero’(12), la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presentaba normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles, como sucedió en el presente caso. En efecto, se trataba de una mujer joven que iba a dar a luz a su primer hijo y quien durante el curso del proceso de embarazo no registró problemas que ameritaran un tratamiento especial.

En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y natural y no con una patología(13).

15. En providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos bajo un régimen objetivo de responsabilidad y que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sino que al resultar probado que la evolución del embarazo fue normal, pero que el proceso de parto y alumbramiento no fue satisfactorio, constituye un indicio de la falla(14). En sentencia de 14 de julio de 2005(15), dijo la Sala:

Debe precisarse, en esta oportunidad, que las observaciones efectuadas por la doctrina, que pueden considerarse válidas en cuanto se refieren a la naturaleza especial y particular de la obstetricia, como rama de la medicina que tiene por objeto la atención de un proceso normal y natural, y no de una patología, solo permitirían, en el caso colombiano, facilitar la demostración de la falla del servicio, que podría acreditarse indiciariamente, cuando dicho proceso no presenta dificultades y, sin embargo, no termina satisfactoriamente. No existe, sin embargo, fundamento normativo para considerar que, en tales eventos, la parte demandante pueda ser exonerada de probar la existencia del citado elemento de la responsabilidad. Y más exigente será, en todo caso, la demostración del mismo, cuando se trate de un embarazo riesgoso o acompañado de alguna patología.

16. En síntesis, de acuerdo con la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos, ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales.

17. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a cargo de la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad. En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla del servicio y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. Al actor le corresponderá probar la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo, demostración que se insiste, puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo de la parte demandante, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que llevaría lógicamente a inferir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica.

18. Contrario sensu, al tratarse de un embarazo con complicaciones, el indicio señalaría que de producirse un daño en el momento del parto, no necesariamente se debió a la ocurrencia de una falla.

19. De conformidad con lo expuesto, la Sala encuentra acreditado el daño invocado por la parte actora, pues está probado en el expediente que la señora Amparo Vargas Barreto, durante la etapa de alumbramiento, presentó complicaciones inherentes al parto que le causaron daños neurológicos severos que posteriormente ocasionaron su muerte.

20. De otra parte, la Sala considera que no existió una falla del servicio médico de obstetricia, por cuanto a la señora Amparo Vargas Barreto se le suministró la atención y los procedimientos requeridos según los diagnósticos obtenidos desde su valoración de ingreso y etapas previas al nacimiento, en la institución de tercer nivel. Se realizó monitoría fetal contínua por medio de la cual se pudo diagnosticar a tiempo, la irregularidad que estaba latente en la vida del nuevo ser. Así mismo, la paciente estuvo en constante observación médica, sin que se hubiese presentado alguna señal que alertara sobre posibles complicaciones para la madre.

21. En el caso concreto considera la Sala que las complicaciones presentadas por la madre con posterioridad al parto, se produjeron como consecuencia de la presencia de líquido amniótico en la circulación materna. Este suceso solo puede ser posible —de acuerdo al acervo probatorio—, de manera imprevisible y fortuita después del nacimiento, ya sea por vía vaginal o por cesárea.

22. Se destaca que no se puede predicar negligencia ni atención tardía por parte del ISS, en primer lugar, porque fue precisamente la observación y el control constante de la evolución de la madre a través del examen físico y monitoría fetal, que se logró establecer la existencia de sufrimiento fetal agudo, lo cual permitió que se adoptaran medidas definitivas —cesárea— para salvaguardar las vidas de la madre y del bebé, como efectivamente ocurrió. En segundo lugar, la omisión médica alegada por el actor fue desvirtuada por cuanto la entidad demostró que brindó la asistencia necesaria y empleó todos los medios para estabilizar la salud de la paciente. Es así que se implementaron de manera diligente y rápida en la crisis, medidas de reanimación, entubación y toma de exámenes clínicos. Por lo tanto, dado que la conducta desplegada por la entidad no influyó en el daño y por ser la embolia de líquido amniótico un fenómeno de ninguna forma previsible, se libera de responsabilidad a la parte demandada en el ejercicio de la actividad médica, por el resultado de dicho proceso.

23. De otra parte, el demandante no probó que al final del procedimiento quirúrgico, cuando se presentó la crisis de la paciente, el anestesiólogo no se encontraba en la sala de cirugía y que esta circunstancia le restó posibilidades de vida a la paciente, pues el hecho de que se haya mencionado en la nota de enfermería que se avisó a este de lo ocurrido, no significa que se encontrara ausente de la sala, porque tal como se ha dejado expuesto, la reacción del cuerpo médico fue inmediata a la complicación. Además, dada la gravedad de la patología que se desencadenó, de haberse presentado una omisión en la atención médica, lo más posible es que la señora Amparo Vargas Barreto hubiese fallecido en ese mismo momento.

24. La historia clínica da cuenta de las medidas adoptadas por la entidad y allí se observa que no existieron síntomas de alarma de una crisis asmática previo a la cirugía de cesárea. Adicionalmente se concluye que siempre se brindó a la paciente el manejo terapéutico consistente en nebulizaciones, medicamentos y oxígeno, entre otros. El actor no acreditó la necesidad de practicar exámenes radiológicos ni lo indispensable de la consulta por neumología, por el contrario, de las pruebas se extrae la conclusión según la cual las condiciones clínicas de la señora Amparo Vargas Barreto, que estaban siendo controladas por los galenos, no ameritaban esta clase de exámenes ni la mencionada valoración.

25. La Sala consideró pertinente decretar una prueba de oficio mediante la cual se solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, conceptos médicos que permitieran establecer una posible falla en el servicio médico prestado por el ISS a la señora Amparo Vargas Barreto. En los conceptos allegados se confirmó la ausencia de irregularidad. El concepto de Medicina Legal dio cuenta de los procedimientos médicos así:

En la Clínica Carlos Lleras Restrepo se realizó impresión diagnóstica de hiperreactividad bronquial y la paciente fue remitida a un centro de tercer nivel. Conducta que cumple con las normas de atención médica.

(…)

Ante un sufrimiento fetal agudo la cirugía cesárea esta indicada.

(...)

El diagnóstico de hiperreactividad bronquial y/o asma no son contraindicaciones absolutas para la cirugía cesárea, ni para la anestesia regional. Y es de tener en cuenta que el asma o hiperreactividad bronquial, no son una indicación per sé de cirugía cesárea.

26. Por su parte la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia envió concepto en el que se plasmó la siguiente información:

Desde el punto de vista obstétrico y de acuerdo con la historia clínica analizada, ante una gestante con embarazo a término, trabajo de parto en fase activa, con una monitoría electrónica fetal reportada con ausencia de variabilidad y sospecha de insuficiencia placentaria con sufrimiento fetal agudo, la cirugía de cesárea estaba plenamente indicada. (…) Por lo tanto, al practicar la operación cesárea se brindó el tratamiento obstétrico adecuado para la condición de salud de la paciente y de su hijo.

(…) Dado lo anterior, se considera que el manejo proporcionado dio cumplimiento a las recomendaciones establecidas en la época de ocurrencia de los hechos.

(…) Las indicaciones de la cesárea pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares según el origen de la indicación (…) La hiperreactividad bronquial o el asma por sí mismas no son una indicación de cesárea, aunque se describe en la literatura que las mujeres con asma tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea. De acuerdo con la historia clínica aportada, la insuficiencia placentaria y el estado fetal insatisfactorio o sufrimiento fetal agudo detectado durante el trabajo de parto constituyeron la indicación, de origen fetal, por la cual la paciente fue llevada a este procedimiento.

(…)

La embolia de líquido amniótico es una enfermedad infrecuente, impredecible y no prevenible, que se asocia con elevados índices de mortalidad materno-fetal y con graves secuelas neurológicas entre las sobrevivientes. La literatura reporta que no existen aún estrategias preventivas ni terapéuticas que disminuyan los graves efectos derivados de la presentación de este cuadro ya que no hay descritos con certeza factores de riesgo para que se presente esta condición. El diagnóstico clínico característico corresponde a una triada de hipoxia aguda (manifestada como disnea, cianosis o apnea), hipotensión o paro cardiaco y coagulopatía de consumo todo ello durante el periodo de dilatación del trabajo de parto, el parto o en las 48 horas siguientes al mismo.

(…)

La revisión de la historia clínica proporcionada permite afirmar que en el presente caso hubo aplicación del protocolo establecido para el manejo del embolismo de líquido amniótico, siendo consecuente con el diagnóstico realizado y con las condiciones clínicas descritas en la historia clínica aportada.

27. Del análisis de la totalidad de las pruebas allegadas, la Sala concluye que la paciente recibió atención apropiada y que no se probó la negligencia en la actuación médica alegada por la parte actora. Por tal razón, no puede declararse la existencia de una falla del servicio. En consecuencia, la decisión adoptada por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca habrá de confirmarse.

VII. Costas

28. En atención a que para el momento en el cual se dicta este fallo la Ley 446 de 1998, en su artículo 55, indica que solo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y como en el sub lite ninguna de aquellas actuó de esa forma, no habrá lugar a su imposición y se confirmará lo decidido en este punto por el a quo.

29. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sala de Descongestión, Sección Tercera, el 26 de mayo de 2004, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia

2. En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al tribunal de origen.

Cópiese, notifíquese y cúmplase».

(3) En razón de la cuantía el proceso es de doble instancia, comoquiera que la pretensión mayor correspondiente a perjuicios morales a favor del menor Julián David Jara Vargas se estimó en ciento cincuenta salarios mínimos mensuales legales vigentes, equivalentes a $42 900 000 a la fecha de presentación de la demanda, monto que supera la suma requerida en el año 2001 ($ 26 390 000) para las acciones de reparación directa.

(4) Copia auténtica del registro civil de nacimiento Nº 27324478 (fl. 3, cdno. 2)

(5) Copias auténticas de los registros civiles de nacimiento Nº N0000720344, N0000720349 y N0000720345 (fls. 5-7 cdno. 2).

(6) De acuerdo con la nota médica la paciente presentó complicaciones de insuficiencia respiratoria, disociación electromecánica, embolia amniótica? (fls. 159 y reverso, cdno. 3).

(7) El balance de líquidos registrados fueron de 5 500 cc suministrados y 100 cc eliminados (fl. 280, cdno. 3).

(8) El 13 de agosto de 1999, a las 8:40 a.m., le realizaron “legrado uterino”, con el fin de realizar revisión de cavidad uterina encontrando útero tónico y se toma material para estudio patológico (fl. 161, cdno. 3). Igualmente, el 30 de agosto de 1999 a las 14:40 p.m., le practicaron traqueostomía sin complicaciones (fl. 165, cdno. 3).

(9) Por su parte, con el testimonio rendido por el ginecólogo Jairo Enrique Riaño (fls. 59-62, cdno. 2) se reafirma lo dicho por el doctor Arturo Franco D’laytz. El primero señaló: “Preguntado: infórmele al despacho a quien (sic) afecta más la insuficiencia placentaria, al feto o a la madre Contestó: afecta únicamente al feto Preguntado: Porque (sic) afecta únicamente al feto Contestó: La placenta es un órgano cuya función alimentar y oxigenar al feto. Siendo esta su única función Preguntado; Desde el punto de vista médico que (sic) fue lo que finalmente sucedió con la paciente. Contestó: Ateniéndonos a la historia clínica, la paciente Amparo Vargas, pudo haber presentado una embolia de líquido amniótico, cuadro clínico imposible de prever, que recibió manejo oportuno y adecuado en la sala de cirugía, y en la unidad de cuidado intensivo”.

(10) Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, Exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, Exp. 23219, del mismo ponente.

(11) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, Exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, Exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, Exp. 15750; del 1º de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, Exp. 16270, C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, Exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, Exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, Exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, Exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras.

(12) Melloni, Diccionario médico ilustrado, tomo IV, pág. 412.

(13) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 17 de agosto de 2000, Exp. 12 123, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez.

(14) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 7 de diciembre de 2004, Exp. 14 767.

(15) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de marzo de 2012, Exp. 20598.