Sentencia 2004-00032 de abril 30 de 2008 

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN PRIMERA

DEUDAS DEL I.S.S. CON LA I.P.S. POR ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

La presentación extemporánea de la cuenta de cobro no ocasiona la pérdida del derecho.

EXTRACTOS: «La señora María Carolina Rodríguez Cruz, en ejercicio de la acción de nulidad simple consagrada en el artículo 84 del Código Contencioso Administrativo, presentó demanda ante esta corporación tendiente a obtener las siguientes declaraciones:

1. Que es nulo el parágrafo segundo del artículo 118 del Acuerdo 180 del 17 de febrero de 1998, “por el cual se aprueba el manual de tarifas para la compra y venta de servicios de salud”, expedido por el consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales.

2. Que es nulo el parágrafo segundo del artículo 124 del Acuerdo 209 del 28 de abril de 1999, “por el cual se aprueba el manual de tarifas para la compra y venta de servicios de salud”, expedido por el consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales.

Lo anterior en cuanto en sus respectivos parágrafos segundos establecieron arbitrariamente un término de sesenta días hábiles para presentar la solicitud de pago por concepto de la atención inicial y la de urgencia, so pena de no efectuar el reembolso al interesado. [...].

Consideraciones de la Sala

El problema jurídico radica en establecer si las disposiciones administrativas acusadas establecidas por el consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales, violaron o no la Constitución Política al imponer, según la actora, una sanción, con lo cual, según la misma, se desconoció el principio de legalidad, las regulaciones sobre competencia y el artículo 275 de la Ley 100 de 1993 por extralimitación de funciones. [...].

La Ley 100 de 1993 en su artículo 275 parágrafo 1º, señaló:

“Del Instituto de Seguros Sociales. (...).

PAR.—Respecto de los servicios de salud que presta, actuará como entidad promotora y prestadora de servicios de salud con jurisdicción nacional. El consejo directivo del Instituto determinará las tarifas que el Instituto aplicará en la venta de servicios de salud”.

Sobre las entidades promotoras de salud EPS, la Ley 100 de 1993 en su artículo 177 ha señalado que su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados; a su vez el artículo 178 numeral 3º ha señalado como una de sus funciones:

“Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional”.

Ahora bien, todas las EPS a efectos de que sus afiliados tengan garantizados los servicios de salud obligatorios en todo el territorio nacional, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 literal k podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional debidamente constituidos.

Es así como las EPS, para que el sistema funcione, compran y venden servicios de salud a unas tarifas que compiten en el mercado por tratarse de empresas industriales y comerciales, que en el caso del Instituto de Seguros Sociales se fijan por el consejo directivo en virtud de las disposiciones legales precitadas.

Precisamente dada la naturaleza del Instituto de Seguros Sociales, como empresa industrial y comercial del Estado que desarrolla actividades de gestión económica que se sujetan al derecho privado de conformidad con lo dispuesto por los artículos 85 y 93 de la Ley 489 de 1998, como ya se expuso, se tiene que como empresa promotora de salud EPS para cumplir con las obligaciones de prestar el plan de salud obligatorio a los afiliados puede prestar el servicio de salud directamente o contratar los servicios de salud con las instituciones prestadoras de servicios de salud y con los profesionales al tenor de lo dispuesto por el artículo 179 de la Ley 100 de 1993, a cuyo tenor:

“ART. 179.—Campo de acción de las entidades promotoras de salud. Para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud…” (1) .

Entonces para efectos de las deudas y acreencias que el Instituto de Seguros Sociales o cualquier EPS adquieren por causa de los contratos que celebre con las IPS o los profesionales, se debe estar a lo acordado en estos. El Decreto 723 de 1997 por el cual se dictan disposiciones que regulan algunos aspectos de las relaciones entre las entidades promotoras de salud EPS y los prestadores de servicios de salud IPS se refiere entre otras a los contratos que celebren entre sí y dispone que podrán convenir la forma de contratación y de pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, tales como la capitación, el pago por conjunto de atención integral, el pago por actividad o combinación de cualquier forma de estas; dispone también que pueden establecer la forma de presentación de las facturas con sujeción a lo dispuesto en el artículo 5º del Decreto 183 de 1997, los términos para el pago de los servicios una vez estos se presenten y un procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas (2) .

Como se observa, las normas precitadas hacen relación a las obligaciones originadas en virtud de un contrato entre la EPS y la IPS para que esta última preste el servicio que corresponde a aquella. Caso diferente son las obligaciones que surgen en virtud de la ley, como es el caso que aquí se estudia, esto es, las que surgen en virtud de la atención inicial y de urgencias, pues en desarrollo de criterios constitucionales de la protección a la vida e integridad, este servicio está garantizado a todos los habitantes del país independientemente de su capacidad de pago y debe ser prestado obligatoriamente por la institución pública o privada a donde arribe el paciente, de ahí que los artículos 159 y 168 de la Ley 100 de 1993 dispusieron respectivamente:

“ART 159.—Garantías de los afiliados. Se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos:

1. La atención de los servicios del plan obligatorio de salud.

2. La atención de urgencias en todo el territorio nacional (...)”.

“ART. 168.—Atención Inicial de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago.Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía, en los casos previstos en el artículo anterior (3) , o por la entidad promotora de salud al cual esté afiliado en cualquier otro evento” (4) .

De conformidad con la norma precitada en los casos de urgencia, diferentes a las generadas por riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, las entidades promotoras de salud deben pagar a las instituciones que prestaron el servicio, el costo de estos, cuando el servicio se preste a uno de sus afiliados.

Caso concreto.

Los acuerdos 180 de 1998 y 209 de 1999, en sus artículos 118 y 124, acusados parcialmente de nulidad, fijaron un plazo de 60 días para que las entidades autorizadas que prestaron servicios de atención inicial y de urgencia a los afiliados al ISS presenten sus solicitudes de pago so pena de perder el reembolso.

Dentro del marco jurídico expuesto, los acuerdos fueron expedidos por la autoridad competente, esto es, el consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales y tuvieron como objeto fijar las tarifas para pagar y comprar servicios de salud.

El juicio de constitucionalidad que pretende el actor sobre las disposiciones acusadas se debe hacer de manera mediata, esto es cotejándolas con las normas que le sirven de fundamento, como son las pretranscritas.

Dentro de ese marco legal expuesto, el consejo directivo del ISS aprobó el manual de tarifas para la compra y venta de servicios de salud, esto es las sumas máximas que el Instituto podrá reconocer y pagar, en el caso de atención en salud a los beneficiarios de la EPS-ISS y por ello en los convenios y contratos que para el efecto celebre no podrá pactar la prestación de los servicios de salud por valores superiores (art. 117 del acuerdo parcialmente acusado 209 de 1999).

Precisamente el manual de tarifas para la compra y venta de servicios de salud, se relaciona con el pago de los servicios de salud electivos de tipo extrainstitucional que contrata el ISS a través de las EPS con instituciones de salud privada y personas naturales, el pago de los servicios de salud de tipo intrainstitucional que contrata el ISS por medio de las propias IPS a instituciones de salud y a personas naturales, el reconocimiento de los servicios de salud que otorguen sus propias IPS a los beneficiarios de la EPS-ISS, el cobro de los servicios de salud que sus propias IPS vendan y el cobro de los servicios de salud que las propias IPS presten a las administradoras de riesgos profesionales, por accidentes de trabajo, enfermedad profesional, etc.

Entonces el Instituto de Seguros Sociales como todas las EPS, por orden de la ley, una vez que una institución autorizada pública o privada preste a uno de sus afiliados un servicio de urgencia diferente a los ya señalados, se convierte en deudora de dicha institución y esta en su acreedora; es apenas lógico que la entidad acreedora presente a la EPS deudora una cuenta de cobro por su servicio.

Los actos acusados establecen un límite de temporalidad para la recepción de las solicitudes de pago o cuenta de cobro de la atención inicial y la de urgencia que prestó la institución de salud, lo cual se enmarca dentro de la naturaleza industrial y comercial del ISS que compra y vende servicios de salud y por ello resulta apenas lógico que se establezcan medidas que protejan el giro ordinario de sus negocios; como lo señala la procuraduría delegada ante esta corporación, esta medida consulta principios de organización administrativa y financiera y mal puede predicarse respecto del término de 60 días que vulnere el derecho a la salud.

No sucede lo mismo con la consecuencia que trae la norma de negar el reembolso a la IPS correspondiente si la presentación de la cuenta no se hace dentro del término señalado, pues ello en sentir de la Sala desconoce, como lo alega la actora, el debido proceso a explicar la mora en la presentación de la factura de compra del servicio prestado y llevaría a un enriquecimiento sin causa por parte del Seguro Social.

Además si bien es cierto que el parágrafo 1º del artículo 275 de la Ley 100 de 1993 le dio la facultad al consejo directivo del Instituto de Seguros Sociales para fijar las tarifas que se aplican en la venta de servicios de salud, no le dio la facultad para establecer las consecuencias por la presentación extemporánea de las cuentas de cobro por los servicios de salud en atención inicial y de urgencias prestados; por lo tanto el consejo directivo se extralimitó en sus funciones.

El término dentro del cual se puede presentar la solicitud de pago so pena de no reembolsar lo debido, no puede dejarse al arbitrio del Instituto de Seguros Sociales ni de ninguna EPS, puesto que hace relación a la prescripción de una obligación, asunto que es de reserva de la ley lo cual encuentra fundamento en la naturaleza de derecho y en el principio democrático consistente en que los límites que se le impongan a la libertad de empresa, sean establecidos por el órgano público que detenta mayor legitimidad en este sentido (5) .

Entonces si no existe disposición especial con fuerza de ley para aplicar, se debe acudir a las normas generales que en el derecho privado se refieren a la prescripción de los derechos de que es titular el acreedor, término que en este caso, al tenor de la norma acusada, empieza a correr a partir del día siguiente de la prestación del servicio de atención inicial y de urgencia o al egreso del paciente del centro hospitalario según el caso.

Lo anterior impone declarar la nulidad de la disposición acusada en la parte que dice “después del término aquí señalado, no habrá lugar a reconocimiento alguno por esos conceptos”.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativa, Sección Primera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley.

FALLA:

DECLÁRASE la nulidad de la expresión “después del término aquí señalado, no habrá lugar a reconocimiento alguno por esos conceptos”, contenida en el parágrafo 2º de los artículos 118 del Acuerdo 180 de 1999 y 124 del Acuerdo 209 de 1999.

NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda.

Notifíquese y cúmplase».

(Sentencia de 30 de abril de 2008. Radicación 11001-03-24-000-2004-00032-00. Consejera Ponente: Dra. Martha Sofía Sanz Tobón).

(1) En concordancia con esta disposición el artículo 10 del Decreto 2753 de 1997 dispone: “De la contratación. Los prestadores de servicios de salud pueden ofrecer sus servicios a través de contratos con las EPS, las ARS y las que se asimilen de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2174 de 1996 artículo 1º parágrafo 1º, prestándolos de manera autónoma, contratando o asociándose con otras IPS, grupos de práctica profesional o profesionales independientes. Sin perjuicio de la responsabilidad que le corresponde a la respectiva entidad promotora de salud, en el régimen contributivo o subsidiado, por razón de la prestación de los servicios de salud a los usuarios, los correspondientes prestadores de servicios de salud y aquellos terceros que intervengan en la prestación de tales servicios, concurrirán a responder por los perjuicios que ocasionen a los usuarios en los términos establecidos por la ley”.

Sobre prestación de servicios de salud por entidades públicas y privadas, libertad económica y libre competencia, ver sentencia del 20 de febrero de 2008; radicado 11001-03-26-000-2006-00013-01(32690). C.P. Dr. Enrique Gil Botero.

(2) Sobre estos contratos ver sentencia ídem.

(3) Se refiere a los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, casos en los cuales el Fosyga paga directamente a la institución que prestó el servicio y en el caso de accidente de tránsito el cubrimiento de los servicios médico quirúrgicos estará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del SOAT.

(4) El Decreto 783 de 2000 en su artículo 10 reitera que en ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de urgencias y dispone que no obstante, conforme las disposiciones legales es deber de las entidades promotoras de salud a efectos de proteger a sus afiliados, velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y garantizar el pago ágil y oportuno a la institución de salud a la cual ingresó el afiliado.

(5) Sobre reserva legal en materia de seguridad social en salud, ver sentencia del 20 de febrero de 2008; radicado 11001-03-26-000-2006-00013-01(32690). C.P. Dr. Enrique Gil Botero.

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