Sentencia 32606 de octubre 24 de 2012

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA 

SALA DE CASACIÓN PENAL

Aprobado Acta Nº 395

Magistrado Ponente

Dr. José Luis Barceló Camacho

Bogotá, D.C., veinticuatro de octubre de dos mil doce.

EXTRACTOS: «Consideraciones

1. Primer cargo.

1.1. El demandante predica la concreción de una irregularidad sustancial derivada de un vicio de garantía producto de la ausencia de defensa técnica sustancial, en tanto, aduce que quienes asistieron a su representado durante la investigación y juzgamiento la ejercieron apenas de manera formal.

Para el efecto, se enfoca en destacar que la actitud silente de quienes lo antecedieron en el cargo, no corresponde a una estrategia defensiva, sino a la más clara negligencia, desidia o abandono del sometido al ejercicio punitivo del Estado, constituyendo una franca infracción a la garantía básica de defensa.

1.2. Sin embargo, la Corte detecta una realidad procesal distinta, empezando porque todos quienes se desempeñaron como representantes judiciales de Alfonso Prada Becerra fueron designados contractualmente por él y ejercieron actos idóneos de controversia probatoria y argumentativa tendientes a desvirtuar el cargo del ente acusador.

1.2.1. Es así como se lee en el acta de indagatoria que el sindicado le confirió poder al doctor José Joaquín Rojas Ariza para que lo asistiera en el curso del proceso(54), designación que una vez aceptó ejerció acompañándolo durante dicha diligencia, lo cual de suyo garantizó la vigencia del derecho a la defensa material, en tanto supervisó que su representado diera cuenta detallada del que a juicio de este fue un comportamiento prudente en la atención médica prestada a María Yaneth Ariza Téllez, lo que respaldó con abundante literatura médica para soportar su dicho.

1.2.2. Es cierto que la fiscalía no dio traslado del dictamen médico legal en los términos expresados en el artículo 254 de la Ley 600 de 2000; sin embargo, ello es comprensible en la medida que para el momento en que se rindió —fase de investigación previa— no existía un imputado conocido.

Además, si una vez vinculado formalmente Alfonso Prada Becerra a la investigación, él o su defensor de confianza no pidieron la aclaración, adición u objeción, es porque consideraron más acertado explicar pormenorizadamente con apoyo en abundante doctrina ginecológica la razón de sus exculpaciones —actitud que asumió el primero en la indagatoria y, el segundo, en los alegatos previos a la calificación del mérito del sumario— que procurar que se ahondara en una prueba pericial que ponía en evidencia la negligencia del facultativo. De haber tenido la intención de pedir mayores explicaciones al perito, así lo habrían deprecado durante la fase instructiva que se extendió por varios meses.

Con todo, la garantía aludida fue efectiva en ambas vías —material y técnica—; otra cosa es que no haya tenido eco procesal, lo cual no constituye vicio extraordinario alguno.

1.2.3. Apelando al principio de investigación integral, el demandante se duele de que no se haya solicitado el protocolo de necropsia ni decretado el testimonio de los médicos que atendieron a María Yaneth Ariza Téllez en los centros asistenciales del Socorro y Bucaramanga.

Al respecto, no cabe duda que la autopsia y dichas declaraciones podrían haber sido pertinentes a los fines de la investigación. Sin embargo, de un lado, desatiende el recurrente que, contrario a lo indicado por el delegado del Ministerio Público, a la occisa no se le practicó necropsia alguna(55), luego, era materialmente imposible el decreto de este medio de persuasión y, de otro, la tan aclamada prueba testimonial bien se suplió con la historia clínica de ese centro médico, la cual a voces del artículo 34 de la Ley 83 de 1981 es “el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente”, lo cual se corresponde con el principio de libertad probatoria que rige en nuestro ordenamiento procesal penal.

Tampoco el demandante demostró que fuera absolutamente indispensable contar con el relato de dichos galenos, siendo que de ninguna falla médica dio cuenta el dictamen médico legal y tampoco ella se avizora a partir de la historia clínica correspondiente.

1.2.4. De otra parte, el profesional del derecho que asistió a Prada Becerra durante la instrucción presentó alegato precalificatorio, en el que adujo la inexistencia de prueba fehaciente que comprometiera la responsabilidad de su cliente y abogó por conferirle la razón a los argumentos esbozados por su mandante durante la injurada(56).

Aunque este memorial no fue signado por el togado —a pesar de mencionarlo como su creador— y, en efecto, como lo expresa el demandante, resultó ser extemporáneo en tanto se aportó un día después de vencido el término de traslado respectivo(57), fue expresamente apreciado por el Fiscal Primero Seccional de Puente Nacional en la resolución de acusación del 30 de marzo de 2006, quien expresó en el acápite “De los alegatos de la defensa” sobre el particular:

“Frente a los presentados por el Dr. José Joaquín Rojas Ariza, [se refiere a los alegatos] quien no suscribe su memorial, pese a lo cual se ha de manifestar este despacho en razón de su contenido, afirmando que no es cierto que no exista prueba que indique la responsabilidad del Dr. Prada Becerra. Y ya que sus argumentos no son distintos a los que se han ido mencionado en esta providencia, a lo dicho anteriormente debe remitirse la respuesta”(58).

Evidentemente, al estudiar dichos alegatos, el ente acusador hizo prevalecer la sustancia sobre la forma en garantía de los intereses del procesado. En ese orden, es manifiesto que la irregularidad deprecada no satisface el principio de trascendencia que rige el decreto de las nulidades.

1.2.5. A continuación, cuando el aludido defensor concurrió a solicitar copia informal del expediente, se notificó por conducta concluyente del pliego de cargos(59) y oportunamente interpuso(60) el recurso de apelación.

La sustentación de la alzada estuvo a cargo del doctor Héctor Pinzón Ochoa a quien su homólogo Rojas Ariza designó como “defensor sustituto”(61), jurista aquel que dentro de la oportunidad legal, el 7 de abril de 2006, allegó sendo memorial en el que no solo solicitó la preclusión de la investigación y la cesación de todo procedimiento sino que sostuvo idénticos argumentos a los que según el censor no fueron alegados a favor de su representado(62).

En verdad, auscultado dicho escrito, se observa que la defensa técnica enfatizó que i) el doctor Prada Becerra creyó de buena fe —avalando el criterio del doctor Jaimes Sepúlveda— que la patología que le aquejaba a la paciente era de índole ácido péptica, ii) en pocas horas no era viable obtener un diagnóstico científico inequívoco, iii) cuando este se confirmó se realizó la remisión a otros centros asistenciales en los que se continuó con el mismo tratamiento, iv) no es posible trasladar una culpa que le corresponde al personal médico de Bucaramanga, v) el Hospital de Puente Nacional no cuenta con herramientas ni apoyo logístico que permitiera establecer el procedimiento a seguir frente a la paciente, luego, no era viable exigir lo imposible al referido galeno y, v) la preeclampsia se desarrolló de manera súbita e implacable pues la víctima no tenía antecedentes.

Adicionalmente, días después, el mismo jurista adicionó la anterior sustentación con un nuevo memorial(63) contentivo de varias argumentaciones más, entre ellas, que i) no existió necropsia y esta era indispensable para determinar a ciencia cierta la causa de muerte, ii) no existe prueba de falla multisistémica, ni de descuido en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, contrario a lo dictaminado por el perito médico iii) la demora de dos horas en el municipio de Socorro no le es atribuible al procesado, iv) hubo mal diagnóstico pero una vez establecido se brindó el tratamiento adecuado, v) tratándose de un centro asistencial de primer nivel no se contaba con sala de recuperación de neonatos ni con pediatra por lo que la remisión a uno de mayor nivel equivale al deber jurídico y moral del médico tratante, vi) no se escuchó a los galenos que atendieron a la paciente en Bucaramanga para establecer si les cabía responsabilidad, vii) contrario a lo indicado por medicina legal las dosis de sulfato de magnesio y de diazepam no fueron subterapéuticas sino las indicadas de acuerdo con las recomendaciones científicas, viii) la coordinación para la remisión por parte del doctor Prada Becerra demandó tiempo porque la paciente pertenecía al régimen subsidiado y, ix) no había signos de edema o sobrepeso al ingreso de la paciente a urgencias, solamente de dolor abdominal que sugería una úlcera.

Si el defensor de aquella época esgrimió con vehemencia similares razones a las que en criterio del actual procurador judicial debieron constituir la base de la defensa, la Corte no se explica cuál es el motivo de inconformidad. Así pues, hasta aquí es dable aseverar que tal como lo manifestó el delegado del Ministerio Público, en últimas no es frente a la actividad defensiva de quienes precedieron al recurrente en igual propósito absolutorio que se dirige el ataque, sino contra las decisiones que en primera y segunda instancia durante la fase instructiva no le fueron favorables al procesado, circunstancia completamente ajena a cualquier causal de anulación del proceso.

1.2.6. Ante una grave enfermedad, el letrado que hasta el inicio de la fase de juzgamiento asistió al encartado, se excusó del mandato encomendado, por lo que hubo necesidad de requerir al doctor Prada Becerra a fin de que designara abogado de confianza(64); como no lo hiciera, el Juez Penal del Circuito de Puente Nacional procuró la asignación de un defensor público(65), lo que no se logró porque la Defensoría del Pueblo advirtió que el enjuiciado contaba con medios económicos para satisfacer uno de carácter contractual(66).

Toda vez que pese al requerimiento el acusado guardo silencio, el despacho nombró como defensor de oficio al doctor Marco Elver Castañeda Rozo(67), al que enseguida el procesado le confirió poder para que continuara con su representación(68), la que ejerció activamente durante las audiencias públicas preparatoria y de juzgamiento.

Ahora bien, arguye el demandante que se quebrantó el derecho a la defensa de su prohijado ya que no obstante aquel pidió el decreto de pruebas —declaraciones del perito médico legal y de otros especialistas—, no recurrió la decisión que las negó, así como porque el juzgado tampoco ejerció la facultad oficiosa para decretarlas y, en cambio, sí lo hizo respecto de otros medios de conocimiento meramente formales —constancias de títulos profesionales—.

Al respecto, es diáfano que ningún vicio susceptible de invalidar la actuación comporta la determinación del juzgador de instancia de negar la solicitud probatoria cuando la oportunidad procesal para pedir su decreto había precluido, esto es, tras el vencimiento del término de quince (15) días de que trata el artículo 400 de la Ley 600 de 2000.

No cabe censura alguna al hecho de que el juez se haya abstenido de decretarlas oficiosamente pues esta facultad es apenas potestativa y discrecional que no imperativa, y el recurrente tampoco esclarece cómo la ratificación verbal del dictamen pericial o el concepto de otros especialistas —no concreta cuáles— podría haber variado favorablemente la situación de su asistido, máxime cuando se avizora que para ese instante existían abundantes medios de convicción incorporados legalmente al proceso, incluso aportados por el acriminado —literatura científica—, que permitían examinar con meridiana claridad el comportamiento delictivo investigado, a la luz de los estándares de atención de urgencia de pacientes con preeclampsia-eclampsia.

Ahora, no porque el letrado de esa época haya dejado de recurrir la negativa a decretar los elementos de persuasión por él solicitados, se puede aseverar con contundencia que faltó gravemente a su mandato, o que abandonó la gestión que le compelía, pues como recién se afirmó, en estricto sentido jurídico, el motivo esgrimido por el fallador para oponerse a esa pretensión —extemporaneidad— gozaba de fundamento legal.

La falta de oposición frente a dicha determinación muestra la conformidad de la defensa con las razones de la decisión, asentimiento que en modo alguno se traduce en apatía respecto del mandato defensivo, sobre todo si se advierte que quien ahora funge como defensor admite lo irrebatible de la conclusión del juzgador —en el sentido de negar las pruebas que para esa altura devenían extemporáneas—, asegurando, entonces, que correspondía al juez de la causa decretarlas oficiosamente.

Ninguna negligencia se percibe asimismo en la gestión desplegada por la defensa de Alfredo Prada Becerra durante la audiencia pública de juzgamiento, toda vez que, contrario a lo aseverado por el libelista, su labor no se redujo a aportar un memorial contentivo de los alegatos de cierre(69) sino que tal como expresamente quedó consignado en el acta correspondiente procedió a verbalizarlos a manera de resumen al final de la diligencia(70), pidiendo, por supuesto, la absolución de su representado y, subsidiariamente, la concesión de la condena de ejecución condicional sin ninguna otra restricción para el ejercicio de su profesión y de la cátedra docente.

Nótese que en dichos alegatos el defensor se esforzó por destacar la inexistencia de nexo de causalidad entre el comportamiento de su representado y la muerte de la paciente, la imposibilidad de lograr un primer diagnóstico concluyente frente a un cuadro sintomático que inicialmente no se acercaba al de la preeclampsia y los presuntos errores del dictamen pericial derivados de no confrontar la historia clínica con los descargos de los indagados.

Igualmente, proferida la sentencia de primera instancia, adversa a los intereses del médico juzgado, el abogado formuló recurso de apelación que oportunamente sustentó el enjuiciado reiterando similares razones de hecho y de derecho a las que le sirvieron de fundamento al ahora impugnante.

La evaluación respecto a la labor desplegada por la defensa no se puede restringir al escrutinio de un solo acto procesal, debe ser examinada en un contexto integral, es decir, frente a toda la actividad desarrollada por quienes integraron el bloque de defensa —acusado y defensores— a lo largo de la investigación y juzgamiento y teniendo como soporte las reales posibilidades para el ejercicio de la contradicción.

Mucho menos, se puede calificar la idoneidad de la gestión del mandatario judicial a partir del número de peticiones y actuaciones realizadas en cumplimiento de su función, o de la cantidad de decisiones favorables a las pretensiones del procesado obtenidas tras la intervención del abogado o, mejor aún, bajo la estricta cualificación de haber logrado la absolución para el acusado.

En esa dimensión, tal como lo destaca el ad quem, no únicamente se advierte que el procesado ejecutó con diligencia su defensa material, explicando desde la perspectiva médica, inmanente a su especialidad, la base de sus afirmaciones y aportando abundante doctrina ginecológica sobre el diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de hellp sino que en cada una de las fases procesales, los defensores que tuvieron a cargo la representación judicial del incriminado, atendieron estándares mínimos de controversia probatoria y argumentativa, que descartan la aclamada ausencia o deficiencia de defensa técnica sustancial.

En verdad, incluso distinto a lo sugerido por la Procuraduría, la Corte no percibe una estrategia defensiva que hubiera optado por el silencio para hacer plena la vigencia del principio de no autoincriminación. Todo lo contrario, la Sala encuentra que, en conjunto, procesado y defensa hicieron lo posible por dotar a la judicatura de los elementos de juicio que le permitieran desvirtuar la acusación.

Si bien no confutaron el dictamen pericial mediante los mecanismos normales de contradicción de que dota el ordenamiento adjetivo penal, esto es, a través de la aclaración, complementación u objeción, lo cierto es que tanto la indagatoria del encartado, la literatura científica aportada por este, los alegatos precalificatorios y de cierre durante la audiencia pública de juzgamiento como el recurso de apelación de la sentencia, se dirigieron enérgicamente a cumplir con tal propósito.

Distinto es que, pese a dicha gestión, la defensa y su representado no hubieren recibido de los operadores jurídicos la respuesta pretendida, esto es, la absolución.

Así las cosas, no hay lugar a casar el fallo impugnado por razón de este reproche.

2. Segundo y tercer cargo (subsidiarios).

2.1. El modelo actual de imputación jurídica del resultado de los injustos imprudentes superó el concepto clásico que atendía solamente al nexo de causalidad entre la acción y el resultado, para, en cambio, hacer esa imputación únicamente cuando existiendo dicho vínculo secuencial(71) —entre acción u omisión y daño antijurídico— se compruebe la infracción al deber objetivo de cuidado por parte del sujeto activo del comportamiento delictivo y este se traduzca en la lesión efectiva del bien jurídico tutelado por el ordenamiento jurídico penal.

En ese horizonte, únicamente bajo la creación o extensión de un riesgo no permitido por el ordenamiento legal o jurídicamente desaprobado —en relación con las normas de cuidado o reglas de conducta— que finalmente se concrete en la producción del resultado típico, transgresor de un interés jurídico protegido, habrá lugar a la imputación objetiva de aquel.

2.2. No en pocas ocasiones la Corte ha tenido la oportunidad de señalar que dada la posición de garante asumida por el profesional de la medicina respecto de su paciente —desde que lo valora hasta que lo da de alta (incluyendo el postoperatorio) o lo remite a otro facultativo o el paciente abandona la terapia—, le es exigible respetar el deber objetivo de cuidado, cuyo estándar está reglado en los preceptos jurídicos y los protocolos que la lex artis le impone.

Sobre el deber de evitar la consumación de un resultado lesivo de la integridad personal o la vida del paciente —disvalor de resultado— cuando el médico ha asumido el riesgo de custodiar la salud como fuente de riesgo, respetando para el efecto los baremos esenciales que de manera consolidada rijan la lex artis, la Corte ha precisado:

“(…) la obligación del galeno de actuar con el cuidado que el ordenamiento le impone para evitar la creación o intensificación de un riesgo innecesario —fuera del admitido en la praxis— y la consecuente realización de un daño relacionado con la fuente de riesgo que debe custodiar, determina la asunción de la posición de garante que se materializa en no ejecutar ninguna conducta que perturbe la idoneidad del tratamiento médico especializado que la ciencia y las normas jurídicas mandan en cada evento o, en otras palabras, en adecuar su comportamiento al cuidado que le es debido de acuerdo con las fórmulas generales de la actividad.

De esta manera, si la conducta del médico, no obstante crear o aumentar un riesgo se manifiesta dentro del ámbito del peligro que la comunidad normativa ha edificado como límite a la práctica médica respectiva y, en todo caso, se produce el resultado infausto o, si consolidado el daño —agravación de la condición clínica primaria, por ejemplo— el galeno respeta las pautas o protocolos tendiendo a aminorar los riesgos propios de la intervención corporal o psíquica o, si pese a la creación o, incremento del peligro permitido, la acción comisiva u omisiva no se representa en un resultado dañino derivado necesariamente de aquella y relevante para el derecho penal o en todo caso, este se realiza por fuera del espectro de protección de la norma, o se constata que no había un comportamiento alternativo dentro del ámbito de guarda del bien jurídico que hubiera podido impedir la consumación censurada, no habrá lugar a deducir el delito de omisión impropia, también llamado de comisión por omisión.

Para establecer si el facultativo violó o no el deber objetivo de cuidado y, con ello, creó o amplió el radio de acción del riesgo porque su actuar lo situó más allá del estándar autorizado o relevante, es imprescindible determinar cuál es el parámetro de precaución —protocolo, norma, manual, baremo o actividad concreta conforme a la lex artis(72)— que se debía aplicar al caso específico o que hipotéticamente podría haber empleado otro profesional prudente —con la misma especialidad y experiencia— en similares circunstancias, para enseguida, confrontarlo con el comportamiento desplegado por el sujeto activo del reato. 

Y es que si hay una actividad peligrosa en la que se debe consentir la existencia de un riesgo permitido, esa es la medicina. En verdad, se admite cierto nivel de exposición al daño inherente a su ejercicio, en tanto se trata de una ciencia no exacta cuya práctica demanda para el colectivo social la necesidad de aceptar como adecuada la eventual frustración de expectativas de curación o recuperación, siempre que no se trascienda a la estructuración de una aproximación al daño evitable o no tolerado.

En esa medida, se debe ser muy cuidadoso al establecer si una conducta superó o no el riesgo permitido. Sobre el particular, Roxin(73) señala que este aspecto marca el punto desde el que se avanza a la edificación de la imprudencia. Con ese propósito, si bien en algunos casos eficiente suele ser la revisión del cumplimiento de las reglamentaciones sanitarias que rigen determinada práctica, atendiendo el carácter dinámico de esta ciencia y la multiplicidad de actividades terapéuticas y asistenciales que para el tratamiento de cada patología coexisten, lo indispensable es acudir a los parámetros de la lex artis —objetivos, consensuados, vigentes y verificables— y determinar, si el método o técnica científica aplicada por el galeno, así parezca ortodoxo o exótico —que no experimental o improvisado y en todo caso avalado por la comunidad científica—(74), satisfizo la expectativa de recuperación, curación o aminoración de la aflicción, trazada desde un inicio y si por consiguiente, el bien jurídico protegido se mantuvo a salvo.

Es de esta manera que en su artículo 16 de la Ley 23 de 1981 (por la cual se dictan normas en materia de ética médica), dispone que “[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efectos del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados”.

Y de acuerdo con el artículo 13 del Decreto 3380 del mismo año, se prevé que “[t]eniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico”.

Una lista —no exhaustiva, por supuesto— de las precauciones que con carácter general debe atender el profesional de la medicina se podría integrar con las obligaciones de i) obtener el título profesional que lo habilita para ejercer como médico y especialista o subespecialista en determinada área, lo que no significa que la posición de garante surja natural de la simple ostentación de aquel, pues se demanda la asunción voluntaria del riesgo, o sea de la protección de la persona, ii) actualizar sus conocimientos con estudio y práctica constante en el ámbito de su competencia, iii) elaborar la historia clínica completa del paciente, conforme a un interrogatorio adecuado y metódico iv) hacer la remisión al especialista correspondiente, ante la carencia de los conocimientos que le permitan brindar una atención integral a un enfermo, v) diagnosticar correctamente la patología y establecer la terapia a seguir(75), vi) informar con precisión al sujeto, los riesgos o complicaciones posibles del tratamiento o intervención y obtener el consentimiento informado del paciente o de su acudiente(76), vii) ejecutar el procedimiento —quirúrgico o no— respetando con especial diligencia todas las reglas que la técnica médica demande para la actividad en particular y, viii) ejercer un completo y constante control durante el postoperatorio o postratamiento, hasta que se agote la intervención del médico tratante o el paciente abandone la terapia.

Tal como se viene sosteniendo, no basta la constatación de la infracción al deber objetivo de cuidado, para atribuir el comportamiento culposo; tampoco el incremento o creación del riesgo no permitido. Se insiste, la conducta negligente del facultativo debe tener repercusión directa en el disvalor de resultado, pues si la lesión o la muerte de la persona sobreviene como derivación de situaciones al margen de la práctica médica o por alguna táctica distractora del tratamiento asumida por parte del paciente —autopuesta en peligro o acción a propio riesgo—, no habría lugar a imputar el delito imprudente al galeno, pues sería a aquel y no a este, entonces, a quien se debería atribuir la contribución al desenlace transgresor del interés jurídico tutelado”(77) (resaltado fuera del texto original).

Conforme al anterior orden de ideas, a efecto de establecer si la muerte o las lesiones causadas a un paciente pueden ser imputadas objetivamente a título de culpa al médico (comisión u omisión) se debe verificar si el riesgo o el incremento se realizó en el resultado, para lo cual corresponde determinar si con su comportamiento creó un peligro superior al tolerado por el compendio normativo, teniendo por consecuencia directa el incremento de la probabilidad de causar el daño antijurídico.

Para este propósito es indispensable estudiar las circunstancias cognoscibles ex ante así como las conocidas luego de producido el resultado típico para de esta forma elaborar un juicio en el que sea posible establecer si la acción —u omisión— efectivamente desplegada creó o elevó un riesgo por encima de la conducta alternativa, adecuada y permitida —sujeta a la lex artis—.

2.3. Descendiendo estas consideraciones al caso concreto se impone revisar el estado del arte médico en punto del diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia para a continuación examinar si, como lo argumenta el demandante, el fallo de segunda instancia —que conforma una unidad inescindible con el de primer nivel, en tanto exhiben el mismo sentido de decisión— incurrió en los errores de hecho denunciados (falsos juicios de identidad y raciocinio).

2.3.1. Sea lo primero indicar que aunque con certeza no se conoce la fisiopatología de la preeclampsia, la literatura científica(78) coincide en definir que es una enfermedad propia de la madre gestante caracterizada por desarrollar un síndrome hipertensivo del embarazo a partir de la semana 20, esto es, un aumento de la presión arterial mayor o igual a 140(79)/90(80), o una elevación de 30 mm/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la presión diastólica sobre valores de una persona normotensa(81), la cual debe ser controlada periódicamente a efecto de evitar que desencadene una eclampsia (preeclampsia más convulsiones tónico clónicas generalizadas) o un síndrome de hellp (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia) acortando las expectativas de vida de la madre y el nasciturus.

Dependiendo de su clasificación —leve o moderada y severa— esta patología muestra diversos signos, los cuales han de ser identificados precozmente a través, en esencia, de la auscultación clínica de rigor y exámenes complementarios —si es indispensable—, para, a su turno, establecer el tratamiento a seguir.

El diagnóstico temprano de la enfermedad, sobre todo tratándose de personas con cierta predisposición a la misma o de alto riesgo(82), permite brindar una asistencia prenatal adecuada y oportuna tendiente a evitar la evolución hacia etapas más avanzadas de la patología y complicaciones mayores.

Los síntomas más representativos en cada una de dichas fases conforme a la doctrina médica aportada por los procesados(83) y el dictamen médico legal rendido por un especialista en ginecología y obstetricia son los siguientes:

Leve o moderada:

— Hipertensión de inicio reciente de 140/90 mm/Hg con la paciente en reposo. Este nivel se debe repetir, por lo menos, en dos ocasiones en intervalos de 6 horas(84).

— Proteinuria(85) mayor de 300 mg en 24 horas o 2+ en tirilla de muestra obtenida del chorro medio sin infección de vías urinarias.

— Edema, en algunas ocasiones.

— Aumento semanal de peso de 2 kilos.

Severa:

— Presión arterial igual o mayor a 160/110 mm/Hg, en intervalos de por lo menos 6 horas.

— Proteinuria mayor o igual a 5 mg en 24 horas o 3 o 4+ en tiras reactivas.

— Oliguria menor de 30 ml/horas o menor de 400 ml/24 horas.

— Trombocitopenia menor de 100.000 por ml.

— Creatinina sérica igual o mayor de 2.0 mg/dl.

— Síntomas sugestivos de compromiso de órgano blanco (escotomas(86), fosfenos(87), diplopia, amaurosis(88), fotofobia, visión borrosa, cefalea(89) pulsátil de predominio frontal, mareo o vértigo, náuseas, vómito, dolor epigástrico en barra, dolor en hipocondrio derecho, irritabilidad, acúfenos(90), tinnitus y somnolencia).

— Edema pulmonar.

— Aumento semanal de peso mayor de 2 kilos.

— Ausencia de movimientos fetales o retraso en su crecimiento.

En ambos casos se sugiere hospitalización(91). En la preeclampsia leve para controlar el peso, la tensión arterial y los tonos cardiacos fetales cada 4 horas, mejorar la perfusión placentaria, suministrar sedantes (fenobarbital), prevenir la eclampsia y preparar a la paciente para la posible suspensión del embarazo, que constituye el único tratamiento definitivo para conjurar esta enfermedad.

En la preeclampsia grave, se requiere la hospitalización en un centro de segundo o tercer nivel para vigilar minuciosamente a la paciente —quien debe permanecer en absoluto reposo, decúbito lateral izquierdo—, tomar su presión cada 10 minutos(92), practicarle pruebas de laboratorio, administrarle sulfato de magnesio(93), otros anticonvulsionantes como diazepan y medicamentos antihipertensivos (clorhidrato de hidralacina cuando la presión diastólica es mayor o igual a 100 mm/Hg) a dosis terapéuticas, hacerle monitoreo fetal —frecuencia cardiaca— y proceder a efectuar el parto.

Si los síntomas de esta enfermedad no son controlados farmacológicamente puede evolucionar a una eclampsia cuyos signos son: presión arterial superior a 185/115 mm/Hg, proteinuria mayor a 10 gr en 24 horas, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia generalizada y convulsiones y/o estado de coma(94).

La paciente con eclampsia también puede adquirir el síndrome de hellp (anemia hemolítica microangiopática, elevación de bilirrubina —mayor de 1.2 mg/dl—, elevación de deshidrogenasa láctica —mayor de 600 U/dl—, y disfunción hepatocelular —transaminasas más de dos veces por encima del límite superior normal—), hemorragia cerebral, falla renal aguda, ceguera cortical, ruptura hepática, todos juntos o algunos y hasta la muerte.

2.3.2. El dictamen de medicina legal que tuvo como base de análisis la historia clínica de María Yaneth Ariza Téllez, concluyó frente a las probables causas de muerte lo siguiente:

“1. Se trata de una paciente multigestante con embarazo de 28 semanas 5/7, que por el cuadro clínico descrito en la historia clínica ingresa al Hospital San Antonio de Puente Nacional Santander con un trastorno hipertensivo asociado al embarazo HIE que de entrada se puede clasificar por la clínica y los síntomas premonitorios como una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia.

2. Que el cuadro clínico antes mencionado es deficientemente diagnosticado y por lo tanto mal manejado por el personal médico en el Hospital San Antonio de Puente Nacional Santander, permitiendo que evolucionase a una eclampsia, que en últimas determina su fallecimiento por compromiso final del sistema nervioso central.

3. Que la causa directa de (sic) del fallecimiento de María Yaneth Ariza Téllez, fue muy posiblemente secundaria a:

• Hemorragia intracraneal y falla orgánica multisistémica, ya que es la principal causa de muerte en las pacientes con eclampsia, entidad nosologica (sic) antes analizada, siendo responsable del 31% de muertes maternas relacionadas con eclampsia.

• Una segunda causa probable de muerte en esta paciente es una ruptura hepática, que causa un 10% de las muertes en este tipo de pacientes.

• En tercer lugar la muerte se pudo producir por una falla renal aguda con necrosis tubular renal bilateral que causa otro 10% de muertes en este tipo de pacientes”(95).

2.3.3. Una verificación exhaustiva de la historia clínica de María Yaneth Ariza Téllez permite señalar sin dubitación alguna que los jueces de conocimiento, especialmente el colegiado, hicieron un examen pormenorizado, riguroso y fidedigno de la misma, para establecer con exactitud cada una de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se desarrollaron las patologías de preeclampsia y eclampsia, así como el manejo terapéutico que recibió por el personal médico de los tres centros asistenciales en que fue atendida.

De igual modo, se observa que los juzgadores apreciaron de manera razonada y en conjunto la referida historia clínica, el dictamen médico legal y las indagatorias de Leonardo José Jaimes Sepúlveda y Alfonso Prada Becerra, ejercicio crítico a partir del cual lograron concluir que hubo un manejo clínico y terapéutico inadecuado por parte del médico ginecólogo que asistió a la víctima durante el episodio fatal de preeclampsia-eclampsia.

2.3.3.1. El libelista asegura que el tribunal examinó de manera fragmentaria la historia clínica y a partir de ello, hizo una incorrecta inferencia de autoría en cabeza de su representado. Para el efecto, recuerda que los juzgadores ignoraron dicho documento en relación con la Clínica Chicamocha y que, si acaso, se refirieron tangencialmente a la supuesta ausencia de responsabilidad de los médicos de esa institución, sin ninguna consideración adicional.

La revisión minuciosa de los fallos descarta de plano esa hipótesis.

Ciertamente, aunque en la providencia de primera instancia, únicamente se indicó sobre este tópico que “no se evidencia que los médicos de la Clínica Chicamocha de la ciudad de Bucaramanga, incurrieran en irregularidad o desconocimiento alguno de la lex artis que rompiera el nexo de determinación entre el riesgo provocado por el médico Prada Becerra y las lesiones al bien jurídico al final producidas, teniendo en cuenta todas las circunstancias que se conocieron ex post”(96), esta conclusión se corresponde con el dictamen de medicina legal, según el cual, la deficiencia en el diagnóstico y el consecuente mal manejo del personal médico del Hospital San Antonio de Puente Nacional fue lo que permitió que la patología evolucionara a una eclampsia y al posterior deceso de la paciente. Además, tanto la terapia desplegada por los galenos de la Clínica Chicamocha como el estado crítico general de María Yaneth fueron examinados al detalle por la colegiatura.

En realidad, en la sentencia de segundo nivel se expresó con tino que una vez auscultada con detenimiento la historia clínica del centro asistencial de Bucaramanga, se constató que para cuando María Yaneth llegó a ese lugar su estado de gravedad era tal que ninguno de los procedimientos instaurados sirvió para evitar el desenlace fatal. En estos términos, se pronunció la Sala de Decisión Penal:

“Expuso el recurrente que la paciente llegó a la Clínica Chicamocha estable hemodinámicamente y que al examen neurológico no la reportaron somnolienta, estuporosa, ni comatosa, solo en estado post-ictal, con presión de 140/100, que es lo que se reporta por el médico al llegar a urgencias y que la señora María Yaneth Ariza salió bien después de la cesárea “en buen estado general”.

De cara a esta argumentación con la cual entiende la Sala aspira el procesado a demostrar que la falla médica no es suya sino de terceros, se responde que luego de revisada con detenimiento la historia clínica del centro asistencial de Bucaramanga que le atendió se observa que la paciente llegó en grave estado de salud y que esa condición fue una constante a lo largo de su corta estadía en esa institución, sin que los procedimiento de cuidados intensivos a que fue sometida hubiesen logrado salvar su vida, aunque si (sic) la de su hijo de tan solo 7 meses.

A las 22 horas (10 de la noche) la señora María Yaneth Ariza es recibida en urgencias y allí se anota en motivo de consulta que fue “remitida del Socorro cuadro de eclampsia de 12 horas de evolución, con cifra tensional de 190/130 y convulsión tónico clónica generalizada”(97).

Seguidamente se le toman los signos vitales, registrándose una tensión arterial de 140/100 y un estado neurológico “comatoso”, al que se agrega líneas más abajo dentro de la casilla “examen físico neurológico” la palabra post ictal.

El acusado omite ese estado de inconsciencia deliberadamente, esto es, que no iba en coma sino post ictal, como si este fuera menos grave, pero lo cierto es que consultada la literatura médica sobre el tema se encuentra sobre el particular lo siguiente: “una convulsión es cualquier episodio que incluye un periodo generalizado de actividad tónico clónica que se acompaña a una pérdida de la conciencia. (…) La fase post ictal sigue a la fase convulsiva, estado de depresión profundo de la conciencia”(98).

El diagnóstico del galeno de urgencias es “embarazo 28 semanas y eclampsia” y como procedimiento a seguir “cesárea urgente”.

La doctora Amparo Ledesma, médica ginecóloga, la valora a las 22:20 y anota en la historia clínica que se recibe multigestante remitida de Puente Nacional con 28 semanas de embarazo, que “se recibe inconsciente”. La tensión arterial registrada es de 154/97 y dispone “programar para cesárea urgente”.

Se observa en la misma hoja una nota post quirúrgica a las 23:08 de la misma profesional quien diagnostica eclampsia y ordena unidad de cuidados intensivos para adultos y UCI pediátrica.

Seguidamente es valorada por neurólogo quien en hoja titulada de “evolución médica” anota: “eclampsia post cesárea, hipotensa persistente muy mal estado general, pupilas isocraticas (sic) no reactivas, palidez mucocutanea (sic) generalizada, ictericia, ausencia de xx (sic) óculo cefálico, no respuesta a estímulos dolorosos, muy mal pronóstico. Se ordena manejo en UCI”(99).

La UCI de adultos reporta a las 3:00 que la paciente fue operada de inmediato de cesárea por eclampsia “quien llega al quirófano inconsciente”… mal pronóstico(100) A las 5:30 a.m. sigue sin reflejos y se anota “pésimo pronóstico”, a las 7:30 persiste en malas condiciones generales y a las 8 y 45 presenta paro cardiorrespiratorio y fallece.

En (sic) anterior recuento no deja duda alguna que la señora María Yaneth Ariza Téllez no solo llegó en estado de coma o inconsciente a la clínica Chicamocha sino que en esa misma condición sale del quirófano y así lo reporta el examen neurológico que se le hace inmediatamente después de la cesárea en el que no se advierten reacciones a ese nivel, calificándose por el galeno de “muy mal estado general”(101).

Así las cosas, la aseveración del Dr. Prada consistente en que luego de la cesárea la paciente sale en buen estado general no es cierta, desde ningún punto de vista”(102).

Sin dificultad alguna se observa la sin razón del letrado al afirmar que la historia clínica correspondiente a la unidad hospitalaria Chicamocha no fue valorada. Por el contrario, fue apreciada en su exacta dimensión, advirtiendo que para cuando María Yaneth fue atendida en esa institución aquejaba un pésimo estado de salud, lo que era evidente dado que presentaba un cuadro de eclampsia, estado neurológico post ictal, inconsciencia y cifras tensionales altas, el cual pese al procedimiento de cesárea, que según la literatura médica y el mismo procesado, constituye el único tratamiento curativo definitivo, no mejoró y, en cambio, involucionó hacia un estado de coma y a una falla orgánica multisistémica que terminó por causarle la muerte, esto, no obstante, el manejo terapéutico en la unidad de cuidados intensivos dispuesto tanto por la ginecóloga como por el neurólogo (suministro de sulfato de magnesio, fenobarbital, cefradina, dopamina, atropina, adrenalina, ubicación de catéter central y ventilación mecánica).

La severidad de la enfermedad al ingresar al servicio de urgencias de la Clínica Chicamocha es indiscutible, no solo porque objetivamente así lo reporta la historia clínica y el dictamen de medicina legal sino porque es el mismo acriminado quien desde su injurada admite saber que cuando María Yaneth llegó a Bucaramanga la patología era “irreversible”(103).

El demandante procura sembrar algún tipo de duda sobre la responsabilidad de su asistido endilgándole, para el efecto, culpa al personal médico de la Clínica Chicamocha. Para ello, cuestiona que la cesárea se haya practicado con la técnica de Pfannenstiel que no está indicada en casos de preeclampsia y también se vale de la falta de reporte en la historia clínica sobre la atención prestada a la paciente en la unidad de cuidados intensivos por un lapso de cuatro horas.

En cuanto toca con el primer aspecto, no existe reporte en la historia clínica que indique que por razón del corte transversal de los músculos y la piel del abdomen se haya producido una pérdida sustancial de sangre con efectos adversos en la estabilidad hemodinámica de la paciente.

Frente al segundo asunto, basta señalar que a partir de la nota postquirúrgica dejada por el neurólogo en la historia clínica sobre el mal estado general de la señora Ariza Téllez, que en términos equivalentes fue registrado a las 3:00 a.m. y 5:30 a.m. del 20 de julio de 2002 en las anotaciones de la UCI, es viable inferir razonadamente que ninguna variación en la condición clínica existió entre las 11:08 p.m. del 19 de julio y las 3:00 a.m. del día siguiente.

2.3.3.2. Así mismo, la reciente transcripción del fallo acusado, confrontada con la referida historia clínica, igualmente revela que contrario a lo argüido por el censor no se hizo agregación alguna que desfigurara la realidad consignada en ese medio de conocimiento.

En efecto, indica el jurista que el tribunal aludió a un estado “comatoso” que no aparecería reflejado en parte alguna de la historia clínica.

Sin embargo, desconoce que este documento ciertamente muestra que, al ingreso de la paciente a urgencias de la Clínica Chicamocha, el médico que la recibió tachó en el acápite de examen físico neurológico con una “X” en la casilla: comatoso, letra que encerró en un círculo para una línea más abajo anotar post ictal, tal como en exactos y objetivos términos lo refirió el tribunal.

Además, la inidoneidad del reparo refulge nítida si se advierte que ante idéntico reproche en la alzada, el ad quem precisó que así no hubiera llegado en estado comatoso, en todo caso, el estado neurológico post ictal no era menos grave, pues comporta un estado de inconsciencia crítico que es en últimas a lo que quería llegar el juez colegiado.

Para insistir en la idea de que es a los médicos de la Clínica Chicamocha a quienes les asiste responsabilidad por el deceso de María Yaneth Ariza Téllez, el abogado censura que se la haya intervenido quirúrgicamente en estado de inconsciencia, porque lo debido, a su juicio, habría sido operarla solo cuando ella estuviera hemodinámicamente estable.

Al respecto, el artículo 14 de la Ley 23 de 1981 autoriza practicar procedimientos médicos a personas inconscientes sin su consentimiento o el de un acudiente, en tratándose de casos de urgencia —y este lo era—, y el único tratamiento definitivo con efecto trascendente en la eventual recuperación de la salud de una paciente con eclampsia es la interrupción del embarazo, operación que se practicó inmediatamente dada la severidad del cuadro clínico y que permitió por lo menos salvar una vida, antes que perder dos con la tesis del defensor.

2.3.3.3. Ahora bien, cierto es que el ad quem incurrió en falso juicio de identidad en la modalidad de tergiversación al indicar que, en su primera valoración, el doctor Alfonso Prada Becerra medicó a María Yaneth Ariza Téllez con “ampicilina, que es un antibiótico, para que se aplicara por vía intravenosa cada 6 horas”(104), pues de acuerdo con la historia clínica quien procedió en ese sentido fue el doctor José Leonardo Jaimes Sepúlveda(105).

No obstante, dicha imprecisión es irrelevante en la medida que lo censurado en este punto por la magistratura, como un acto ajeno a la lex artis y al parámetro normativo según el cual el médico está obligado a “considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitación correspondiente”(106), es que el procesado hubiere prescrito un tratamiento específico para una enfermedad ácido péptica que no padecía María Yaneth —con ranitidina, hidróxido de aluminio y metoclopramida—, como producto de un diagnóstico errado pese a la existencia de signos clínicos manifiestos de preeclampsia severa e inminencia de eclampsia, esto es, por violentar la lex artis y adecuar su conducta al injusto por el que se lo condenó.

2.3.3.4. A juicio del demandante, los sentenciadores incurrieron en “Cercenamientos fácticos”(107) respecto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar consistentes en inobservar que i) los síntomas iniciales no eran típicos de una preeclampsia, siendo comunes a otras enfermedades, ii) se trataba de un centro asistencial de primer nivel, con las limitaciones propias del mismo, iii) se requerían exámenes de laboratorio y hospitalización que el acusado ordenó, iv) cuando se presentó la cifra alta de tensión arterial (por encima de 200/120) prescribió junto con el doctor Jaimes Sepúlveda la remisión a tercer o cuarto nivel que el Hospital del Socorro se demoró en aceptar y, v) la paciente tardó 7 horas en el viaje terrestre hasta la Clínica Chicamocha.

Al respecto, debe precisarse que los aspectos mencionados por el libelista fueron sopesados milimétricamente por los falladores, solo que con un alcance diferente al pretendido por él.

Así, uno de los primeros juicios de reproche elevado contra el acusado lo fue precisamente porque no obstante la nitidez de la sintomatología referida por María Yaneth Ariza Téllez a su ingreso al servicio de urgencias del Hospital San Antonio de Puente Nacional y el diagnóstico provisional emitido por el médico rural(108) —Jaimes— de enfermedad hipertensiva del embarazo HIE(109), el ginecólogo Alfonso Prada Becerra optó por un diagnóstico de probable úlcera gástrica, procediendo a hospitalizarla, medicarla para ese específico padecimiento y a ordenar exámenes de laboratorio de rutina (cuadro hemático, parcial de orina, glicemia y plaquetas(110)).

Contra toda evidencia, el togado insiste en que i) los síntomas referidos por María Yaneth eran comunes a varias enfermedades, ii) el diagnóstico, por lo tanto, se tornó complejo y, iii) la única forma de confirmar o descartar el que se emitió con carácter provisional, era a través de pruebas de laboratorio, cuyos resultados solo obtuvo después de que la paciente había sido remitida al Hospital del Socorro.

Tales premisas adolecen del presupuesto de verdad porque, tal como se anunció desde el inicio, si bien en algunas ocasiones el diagnóstico de la preeclampsia puede no resultar fácil, frente a signos específicos —primarios y secundarios— este es indiscutible.

2.3.3.4.1. En realidad, la literatura científica coincide de manera general en predicar que “la preeclampsia es de diagnóstico clínico”(111), esto es, que a partir de sus síntomas más característicos se establece su ocurrencia. Sobre el particular se afirma:

“La aparición de hipertensión y proteinuria en cualquier paciente en el tercer trimestre de embarazo establece el diagnóstico de preeclampsia. Generalmente, también se encuentra edema, pero si la aparición es aguda y fulminante, puede que no haya suficiente tiempo para que se desarrolle el edema. La presencia adicional de las siguientes circunstancias es indicativa de la gravedad del proceso y de que la eclampsia puede ser inminente:

1. Un aumento agudo en la presión sanguínea.

2. Acusada hiperreflexia y, especialmente, clono del pie pasajero o sostenido.

3. Dolor epigástrico.

4. Escotoma y otras molestias visuales.

5. Aumento cuantitativo de la proteinuria.

6. Oliguria con diuresis de menos de 30 ml/hora.

7. Mareo o dolor de cabeza intenso”(112).

Así mismo, aunque los exámenes complementarios sirven para confirmar el diagnóstico, no se discute que “[l]os estudios de laboratorio son más útiles para enjuiciar la gravedad de la preeclampsia que el diagnóstico del síndrome”(113).

Ahora, la doctrina médica también es constante en señalar que cuando se presenta la triada de síntomas: edema, tensión arterial elevada y proteinuria, el diagnóstico es relativamente fácil y determinante de preeclampsia, pero se reconoce igualmente que el cuadro clínico no es igual en todas las mujeres, por lo que no siempre es factible su diagnóstico; es por eso que se sugiere acudir a factores epidemiológicos, clínicos y bioquímicos que de ser indiscutibles permitirán acertar en aquel:

“El diagnóstico de la preeclampsia ocasionalmente puede ser difícil o equivocado. Para aclarar el diagnóstico de la entidad utilizamos tres parámetros:

• Los parámetros epidemiológicos: Equiparables a los factores de riesgo predisponentes.

• Los parámetros clínicos: Son positivos cuando se presentan mínimo dos criterios de la tétrada siguiente: edemas patológicos, hipertensión arterial, proteinuria o sintomatología de Inminencia de Eclampsia.

• Los parámetros bioquímicos: Cuando hay hiperuricemia (ácido úrico > 4.5mg/dl), o hemoconcentración > 40%) o depuración de creatinina menor de 80 C.C. por minuto o creatinina > 0.7mg/dl”(114) (subrayas y negrillas no originales).

Igualmente, para diagnosticar la inminencia de la eclampsia se debe utilizar un criterio mayor (agitación psicomotora, somnolencia, visión borrosa, clonus patelares, epigastralgia y acrocianosis) más un criterio menor (cefalea, vértigo, fosfenos, hiperreflexia, tinnitus, obstrucción nasal, fogajes faciales, vómitos), o tres criterios menores(115).

Significa lo anterior, que ante la presencia de por lo menos alguno de los signos propios de la fase más severa de la enfermedad y otro correspondiente a las etapas antecedentes, un médico especialista en ginecología y obstetricia y con experiencia en ese campo debería estar en capacidad de conceptuar certeramente esta patología y adoptar las medidas pertinentes para controlarla.

Incluso con apoyo en literatura médica el tribunal recordó que “para efectuar el tratamiento de la HIE no se necesitan muchos equipos sofisticados, es indispensable un excelente criterio clínico y unos exámenes de laboratorio cuyos resultados obtenidos rápidamente permiten un manejo racional(116)(117).

2.3.3.4.2. Ubicados estos referentes en el caso que ocupa la atención de la Corte, se tiene que, tal como lo aprehendió la colegiatura, desde un inicio (7:00 a.m.), María Yaneth Ariza Téllez, quien para el 19 de julio de 2002 transitaba por la semana 28 de embarazo y era multigestante (G4, P3), refirió sentir un fuerte dolor (10/10) en la boca del estómago que se irradiaba a la espalda, émesis (vómito), ausencia de movimientos fetales desde 3 días atrás y pujo y tenesmo rectal. Así mismo, tanto el médico rural Jaimes Sepúlveda como el ginecólogo Prada Becerra, le tomaron la presión arterial reportando un resultado de 140/90(118).

Claramente, la víctima no solo era una paciente de alto riesgo, en la medida que cursaba su cuarto embarazo y había superado la semana 20 de gestación sino que exhibía para ese primigenio momento dos signos característicos de la fase más severa de la preeclampsia: epigastralgia nivel 10 y vómito, y dos síntomas de la fase moderada de la enfermedad: presión arterial de 140/90 y ausencia de movimientos fetales por 3 días, cuadro clínico conforme al cual cualquier médico especialista en ginecología y obstetricia, no confundiría estos síntomas para enfocarlos en otras dolencias, quedando impelido a descubrir la enfermedad en progreso hacia una eclampsia, tal como incluso lo hizo el médico general que con menos capacitación y experiencia la atendió en el servicio de urgencias.

No se equivocaron, pues, los jueces de conocimiento al otorgarle prudente mérito al dictamen médico legal que señaló que “de entrada se puede clasificar por la clínica y los síntomas premonitorios como una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia”(119) (negrilla de la Sala).

Partiendo de la presunción de competencia que le asistía al médico Alfonso Prada Becerra por contar con los títulos de médico y especialista en el área de ginecología y obstetricia y franca experiencia de por lo menos 4 años en este campo(120), es diáfano que desde este primer momento faltó a la técnica médica, habida cuenta que erró en el diagnóstico, el cual, dadas las exactas circunstancias del caso no daba lugar a ninguna confusión.

La defensa excusa el proceder de su asistido porque, en su sentir, en ese primer instante no estaban presentes todos y cada uno de los signos tempranos de la preeclampsia, entre ellos, edema, escotomas, fosfenos, acúfenos e hiperreflexia(121); sin embargo, se sabe que no corresponde a una constante la conjunción global de los síntomas. Por ello, la literatura médica(122) explica que basta con la presencia de por lo menos un signo mayor y otro menor o varios menores para emitir un certero diagnóstico de preeclampsia, cuestión que debió conocer de sobra el acusado, atendiendo sus altos estudios sobre la materia, su basta (sic) experiencia y el cargo que ostentaba en el hospital para el día de los acontecimientos.

2.3.3.4.3. También sostiene el jurista que la detección de dicho mal únicamente es posible a través de pruebas de laboratorio específicas, cuyos resultados en el caso examinado solo se obtuvieron con posterioridad a que la paciente hubiera sido remitida a un centro asistencial de mayor nivel.

Sin embargo, la doctrina ginecológica aportada por su representado enseña que no es categóricamente unívoco pensar que solo a través de exámenes sensibles a dicha patología es posible lograr un diagnóstico acertado, en la medida que si bien no se discute que ellos pueden ser útiles para confirmar este síndrome, la detección clínica precoz realizada por un médico con buen criterio se impone como mecanismo idóneo para lograrlo, para lo cual se puede servir de ayudas diagnósticas de rutina que tienen la capacidad de fortalecer el concepto médico, ya que a través de ellas se pueden obtener datos importantes como la presencia o no de proteína y sangre en la orina o el nivel plaquetario del paciente.

Si esto es así, correspondía al acusado identificar los signos clínicos de la paciente, adecuarlos a un diagnóstico certero que incluso de tenerse por provisional en un primer momento debería haber podido ser confirmado rápidamente con los exámenes de laboratorio de rutina, a fin de iniciar el tratamiento indicado por la ciencia médica y remitirla oportunamente a un centro asistencial de mayor nivel; no hacerlo así, entraña una nula práctica médica, pues ante un mal mayor, prevenir no es un método errado sino favorable a la salud de los pacientes.

Contrario a este protocolo, el doctor Prada Becerra ubicó los síntomas manifestados por María Yaneth dentro de un cuadro de úlcera gástrica, los cuales medicó de conformidad, así como ordenó unas pruebas de laboratorio, sin siquiera vigilar que las muestras correspondientes fueran tomadas inmediatamente, lo que sucedió sólo hasta las 9:00 a.m., para luego, una vez en sus manos los resultados (12:00 m.) que mostraban claras alteraciones indicativas de preeclampsia, insistir en la medicación para la dolencia ácido péptica.

Sobre la importancia de distinguir el origen de los dolores abdominales en mujeres gestantes, la Sala Penal hizo las siguientes reflexiones:

“Y en relación con el dolor abdominal en una gestante en el estado de la víctima el saber especializado expresa: “Es importante que no se confunda la epigastralgia con síntomas de gastritis, colecistitis, síndrome de intestino irritable, infección de vías urinarias o cálculos renales.

La presencia de epigastralgia, náusea y vómito son indicadores de un cuadro de alto riesgo para la preeclampsia(123) (subraya y negrilla fuera del texto).

En uno de los artículos que el procesado adjuntó a la investigación se hace énfasis en unas recomendaciones especiales para tratar adecuadamente esta enfermedad y evitar el riesgo que genera, diciendo que es un manejo inapropiado “omitir la epigastralgia como un signo grave y subtratarla con antiácidos(124), que fue justamente lo que hizo el aquí acusado”(125).

No requería el enjuiciado en el caso concreto, entonces, esperar pacientemente los resultados del segundo bloque de ayudas diagnósticas específicas solicitadas a las 12:00 m. —cuyas muestras además vinieron a tomarse dos horas y veinte minutos después— pues bastaban los anteriores para tomar medidas inmediatas y efectivas a fin de impedir las complicaciones que se avecinaban, esto es, remitirla a un tercer nivel de atención y medicarla preventivamente con el propósito de evitar el desarrollo de la eclampsia.

Tan cierto es que existiendo signos evidentes de la preeclampsia no se requerían necesariamente más exámenes especializados para dictaminarla, que es el mismo defensor quien destaca que aún sin contar con los resultados de las pruebas prescritas por su mandante al medio día, además de disponer la remisión a un tercer o cuarto nivel para desembarazar —lo que no es cierto, porque, en verdad, lo ordenó el doctor Jaimes Sepúlveda—, también indicó administrar diazepán. Este comportamiento indica que sí podía ordenar tratamiento para la preeclampsia sin tener confirmación específica a través de las últimas ayudas diagnósticas, y lo que es más grave aún, que sí sabía la verdadera enfermedad de la gestante por sus inconfundibles síntomas, los que fueron temerariamente ignorados por el mismo galeno con un errático diagnóstico que generó la pérdida de una vida humana.

En este sentido, advera igualmente el letrado que la literatura médica indica la necesidad de practicar exámenes complementarios a efecto de realizar el diagnóstico. Basta atenerse al calificativo referido para dichos estudios: complementarios, para comprender que ellos sirven para reforzar el concepto médico, pero no son categóricamente indispensables.

El dictamen pericial recomienda la realización de pruebas científicas periódicas —entre 12 y 24 horas—, parámetro que le sirve al demandante para señalar que ello no fue materialmente posible en el caso concreto dado que la paciente permaneció escasas 10 horas en el hospital.

Obviamente que no podría enjuiciarse al doctor Prada Becerra por no repetir ayudas diagnósticas en el intervalo indicado por el perito médico, ya que la hospitalización de la señora Ariza Téllez duró mucho menos tiempo en ese lugar e igualmente desde que se prescribieron las pruebas de carácter específico (12:00 m.) hasta que ella fue trasladada transcurrieron solo 5 horas y 5 minutos.

Se recaba, la negligencia reprobada al procesado lo es debido a que teniendo suficientes elementos de juicio para identificar desde muy tempranas horas de la mañana el verdadero padecimiento de la gestante, los ignoró, para hacerlos coincidir con los de una patología gástrica que en los mismos términos fue medicada, permitiendo que se agravara a niveles críticos que terminaron por causarle la muerte a María Yaneth Ariza Téllez.

Y es que esta línea defensiva implementada por el togado quebranta el principio lógico de no contradicción, toda vez que incluso si en gracia de discusión se admitiera la tesis en el sentido que una actitud prudente en pro de diagnosticar con certeza la preeclampsia, demandaba contar previamente con los resultados de los exámenes de laboratorio o de la observación de signos más severos de la enfermedad, lo cierto es que haciendo gala de extrema negligencia y como lo dijera el ad quem hasta de una expresa temeridad, el procesado, en todo caso, no atendió ni a unos ni a otros.

Es así que la Sala detecta que para cuando los doctores Jaimes y Prada evaluaron a eso de las 12:00 m. los resultados de los exámenes de laboratorio de rutina, que revelaron alteraciones claramente indicativas de preeclampsia, la paciente ya había manifestado sentir dolor de cabeza (11:30 a.m.), el cirujano Valero había detectado hematuria macroscópica(126) y el médico Jaimes consignó en la historia clínica, a esa misma hora, que ella permanecía sintomática con epigastralgia y cefalea leve.

En efecto, las pruebas ordenadas al comienzo de la mañana revelaron un parcial de orina con evidencia de albuminuria de 300 mg, es decir, de proteinuria, sangre positiva y leucocitaria mayor de 50/c, cuadro hemático con leucocitos de 23.300 por mm3, Hb 14 gr/dl y Hcto 43%(127), resultados claramente positivos para preeclampsia, sobre todo, considerando la presencia infalible de proteína (albúmina) en la orina en una cifra representativa de 300 mg y de hematuria.

No obstante lo anterior, y pese a ser consciente el procesado de que la paciente para ese instante tenía una preeclampsia, pues así lo admitió en la injurada(128) y en la audiencia pública de juzgamiento —y lo reitera con especial énfasis el recurrente en la demanda—, inexplicablemente dicho galeno permaneció inmutable frente al tratamiento adecuado para evitar que evolucionara hacia una eclampsia, pues instruyó al médico rural para que continuara con la terapia adoptada desde los albores de la mañana, limitándose a prescribir exámenes específicos para descartar HIE y síndrome de hellp (pruebas de función hepática TGO, TGP, bilirrubinas totales y fraccionadas y extendido de sangre periférica), que en últimas, dada la evolución de la enfermedad, ya no eran indispensables para confirmar el concepto médico.

Vulneró el médico juzgado, por este aspecto, el parágrafo del artículo 10 de la Ley 23 de 1981 de acuerdo con el cual “[e]l médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen”.

En este sentido, con cabal acierto, el tribunal aseguró que si bien el procesado argumentó que solo hasta después de que se produjo la remisión de la paciente conoció los resultados conclusivos de la preeclampsia, “ninguna incidencia tiene el reporte tardío de esos resultados en la conducta médica o el diagnóstico del Dr. Prada Becerra, toda vez que este persistió negligentemente en su indiferencia frente a la salud de la paciente y en la mal praxis, no empece haber obtenido otros datos importantes de severidad del síndrome”(129), concretamente, los observados entre las 11:30 a.m. y las 3:30 p.m.(130).

En realidad, siendo claro al medio día para el doctor Prada Becerra que el diagnóstico era de preeclampsia —constituyendo prueba adicional de ello, que fue ahí cuando prescribió los referidos exámenes científicos específicos—, resulta del todo incomprensible que el demandante insista en señalar que los síntomas percibidos por el ginecólogo implicado a las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 “no pasaban de indicar un compromiso posiblemente gástrico o de úlcera gástrica y aún para esa hora, carecía de los resultados de los exámenes de laboratorio”(131), cuando, se reitera, ella persistía sintomática con epigastralgia y cefalea y tanto la proteinuria como los niveles de glóbulos rojos en la orina estaban alterados a cifras coherentes con la preeclampsia.

El argumento de la defensa es aún más contradictorio si se considera que al tiempo que arguye que para las 12:00 m. la enfermedad consistente, de acuerdo con los signos observados por su mandante, estaba relacionada con una dolencia gástrica, también afirma que conforme a los resultados reportados en ese instante existían síntomas de preeclampsia leve.

Igualmente, el defensor critica al juez plural por tergiversar la historia clínica al haber señalado que a las 12:00 m de ese día persistía en la paciente la sintomatología de epigastralgia y cefalea y que fue solo para ese momento cuando el acusado ordenó los exámenes de laboratorio específicos para descartar la enfermedad hipertensiva del embarazo.

Pero, resulta que, justamente, escudriñado dicho documento, se advierte que, en efecto, fue a esa hora cuando después de ser consultado el doctor Prada por el doctor Jaimes acerca de la persistencia de la sintomatología, del acaecimiento de cefalea y de los resultados de los exámenes de laboratorio que ordenó en tempranas horas de la mañana, los cuales exhibían valores alterados que sugerían la existencia de preeclampsia, que resolvió hacer pruebas de laboratorio específicas para esta enfermedad y, sin embargo, dispuso continuar con el tratamiento para la presunta úlcera gástrica, según explicó en su indagatoria, porque solo formula cuando confirma el diagnóstico y no cuando lo sospecha, premisa que es en sí misma contradictoria si se tiene en cuenta que ya había instruido un tratamiento para una supuesta dolencia ácido péptica, que para ese entonces apenas consideraba como una probabilidad.

No se percibe, por lo tanto, la desfiguración imputada por el togado a la sentencia de segunda instancia; por el contrario, se insiste, apegándose a la realidad reflejada en la historia clínica, los falladores localizaron uno más de los tantos comportamientos transgresores del deber objetivo de cuidado por parte del ginecólogo Prada Becerra, que inexorablemente incrementó el riesgo permitido y facilitó que se concretara en la muerte de la paciente.

Sobre el mismo aspecto, también se reprueba al fallador plural por señalar que a dicha hora el médico juzgado “tuvo a su alcance un significativo y abundante conjunto de síntomas de la preeclampsia, y no de la leve, sino de la severa, incluso algunas propias de fases más avanzadas como del síndrome de hellp” ya que “la paciente, a esa hora no tenía edema o hinchazón ni en rostro, ni en extremidades, la proteinuria, se reportó en límites borden line, o sea entre lo normal y lo anormal; los glóbulos rojos en la orina fueron reportados entre 4 a 7 por campo, cuando lo normal es entre 4 a 5, por campo (dos glóbulos rojos de más), no reportó cilindruria que significa lesión renal, plaquetas reportó 237.000 por mm3, siendo anormal un recuento inferior a 150.000 plaquetas por mm3”(132), lo que en cambio, indicaría solamente la existencia de preeclampsia leve.

Al respecto ninguna distorsión se observa, pues, tal como se viene narrando y lo argumentó el tribunal, a las 12:00 m. los médicos del Hospital San Antonio tuvieron noticia cierta de que María Yaneth presentaba varios signos de preeclampsia, no únicamente de la leve (presión sistólica de 140 y diastólica de 90, proteinuria —albúmina— en una cifra de 300 mg, hematuria —4 a 7 hematíes por campo— y alteraciones hematológicas —43% de hematocrito—(133)), sino de la severa (epigastralgia, émesis y vómito) y, si bien, no se podría indicar fundadamente que tenía síntomas de síndrome de hellp pues este corresponde a la fase más avanzada de la eclampsia, lo realmente criticado por el cuerpo colegiado es que siendo para ese instante nítido el diagnóstico de preeclampsia, el ginecólogo haya insistido en mantener invariable el tratamiento para la presunta úlcera gástrica, facilitando en el entretanto que las condiciones clínicas de María Yaneth se siguieran deteriorando.

En este específico punto, con apego al criterio científico que informa la ciencia médica, el ad quem hizo las siguientes consideraciones:

“Entonces y comoquiera que la preeclampsia-eclampsia es una enfermedad que compromete varios órganos y funciones como la hepática, renal cerebral, endocrina cardiovascular y hematológica(134), resulta importante advertir que los resultados del laboratorio evidenciaron alteraciones significativas en la orina como era la presencia de hematuria macroscópica (sic)(135) que es una señal del problema renal.

“Se denomina hematuria a la presencia de glóbulos rojos o hematíes en la orina. La presencia de más de 5 hematíes por campo microscópico orienta a una lesión de las vías urinarias o del riñón(136). La paciente María Yaneth Torres presentaba 4-7 hematíes por campo, en las mujeres los parámetros normales son de 4-5 x c”(137).

También se reportaron en el examen alteraciones hematológicas toda vez que el hematocrito, fue del 43% cifra que es alta si se tiene en cuenta que según la literatura científica es normal que en una embarazada esté en 34.7%, y en una no embarazada en 38.2%. En una mujer con preeclampsia el valor es de 40.5%(138).

Así las cosas y si el hematocrito de la hoy fallecida era de 43% significa que estaba elevado y que revelaba también la presencia del síndrome hipertensivo.

En lo que tiene que ver con proteinuria se dice que es otro de los síntomas asociado a la preeclampsia, y que se ha integrado como parte de su definición, al punto de describirse como “el desarrollo de la hipertensión con proteinuria debido al embarazo”(139).

“La proteinuria es un signo importante de preeclampsia. Se define como la presencia de 300 mg o más de proteína en la orina en 24 horas(140).

“La proteinuria constituye siempre un hallazgo de laboratorio debe alertar hacia un proceso renal potencialmente importante.

“El término proteinuria se emplea para definir la presencia de proteínas en la orina, esta proteína es generalmente la albúmina”.

En el caso sub examine, el análisis del laboratorio de bacteriología reportó una cifra de 300 mg de albúmina, que era de acuerdo a lo anteriormente transcrito un signo importante de preeclampsia, que tampoco suscitó en el acusado ninguna modificación en el diagnóstico y menos en la indicación médica y farmacológica inicial.

Expuso el galeno que el reporte de plaquetas fue normal, y eso le dio tranquilidad, pero que “aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que en una preeclampsia”(141).

Con base en lo anterior se pregunta la Sala ¿por qué entonces si a las doce del día el acusado tuvo a su alcance un significativo y abundante conjunto de síntomas de la preeclampsia, y no de la leve sino de la severa (…), no varió el diagnóstico y comenzó un tratamiento agresivo para detener el avance de la enfermedad?”(142).

La ruptura de los parámetros que informan la lex artis en el tratamiento de la preeclampsia se exacerbó cuando a las 2:45 p.m. el doctor Prada Becerra reiteró la instrucción de continuar con la misma terapia implementada desde que valoró a la paciente por primera vez, determinación que sostuvo inflexible hasta las 3:30 p.m. pese a la previa aparición de manifestaciones irrefutables de la enfermedad: pies dormidos y náuseas a las 2:30 p.m.; cefalea, náuseas, visión borrosa y presión arterial de 200/120 a las 3:00 p.m. y presión arterial de 200/125 a las 3:10 p.m..

Por manera que con acierto el dictamen de medicina legal señala:

“Pese a que todos los síntomas y signos clínicos de la paciente y los exámenes de laboratorio indican que la paciente presenta una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia, se insiste en tratamiento como enfermedad ácido péptica, sin tomar las medidas farmacológicas encaminadas al control de la misma y es así como a las 15:00 horas según las notas de enfermería la paciente presenta pico de TA de 200/120 y a las 15:10 de 200/125 con cefalea intensa, náuseas y visión borrosa, el médico de turno comenta la paciente con el ginecólogo quien indica diazepán, continuar seguimiento y remitir a centro asistencial de 3 o 4 nivel”(143).

Aduce el defensor que cuando su representado y el doctor Jaimes Sepúlveda reevaluaron a la paciente a las 2:30 p.m. no encontraron dolor epigástrico ni de cabeza, así como que en horas de la mañana tras proveer los medicamentos ordenados se reportó que estaba más calmada, lo que significa que el tratamiento para la enfermedad ácido péptica había surtido efecto y que se cumplió el deber consignado en el artículo 13 de la Ley 23 de 1981.

Pero, ignora que i) desde tempranas horas de la mañana se le habían aplicado fármacos para inhibir el vómito, ii) a eso de las 11:30 a.m. María Yaneth empezó a registrar cefalea, iii) el doctor Valero dio cuenta de que la paciente tenía hematuria macroscópica, iv) subsecuentemente empezó a exhibir otros signos característicos de la preeclampsia y v) a las 2:30 p.m. tenía náuseas y los pies dormidos, síntomas manifiestos de dicho síndrome.

En efecto, solo cuando advirtió la inminencia de la eclampsia fue que finalmente optó por proporcionar diazepán —anticonvulsionante— y remitir a la paciente a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, lo que de hecho, valga resaltar, ya había dispuesto el doctor Jaimes desde las 3:10 p.m. porque como lo afirmó en la indagatoria “un signo de tensión arterial alta o elevada (…) es un signo completamente claro”(144), profesional de la medicina éste que, así mismo, gestionó ante el Hospital del Socorro el traslado, realizó la epicrisis y suscribió la remisión.

Sostiene el libelista que la enfermedad solo se desenmascaró a las 3:00 p.m. porque la paciente presentó la primera cifra alta tensional (220/120), cefalea, náuseas y visión borrosa; esto no es cierto, porque, se insiste, la preeclampsia fue ostensible incluso desde que María Yaneth tuvo la presión arterial en 140/90 y manifestó epigastralgia, vómito y ausencia de movimientos fetales desde 3 días atrás.

Tampoco es claro que la paciente hubiese tenido un incremento de la presión arterial entre las 7:30 a.m. y las 3:00 p.m. pues informa la historia clínica que entre esas dos horas no se tuvo la precaución de tomarle regularmente la presión, luego, se desconoce si las cifras correspondientes pudieron ir subiendo paulatinamente sin que los médicos se percataran de esta situación.

La falta de control constante de la presión arterial a lo largo de varias horas, impidió, además, que ante la aparición de una cifra superior a 100 mm/Hg se le suministrara de inmediato un fármaco antihipertensivo (clorhidrato de hidralacina), lo que hubiera evitado seguramente el riesgo de que convulsionara.

Ahora, sea el momento para señalar que verificados los fallos de instancia no se observa ningún reproche al encartado por medicar dosis subterapéuticas de sulfato de magnesio a María Yaneth Ariza Téllez, razón por la que desde ese punto de vista, el defensor no tendría ninguna legitimidad para criticar en casación dichas providencias.

Con todo, para puntualizar es importante indicar qué razón le asiste al libelista para reprobar el dictamen médico legal que le achacó a su asistido el haber administrado dosis inferiores de dicho medicamento a María Yanet Ariza Téllez, pues auscultada la historia clínica se observa que exacta cantidad a la sugerida por la doctrina especializada —“10 gramos (5 ampollas al 20%), en 500 ml, de dextrosa al 5 o al 10%. Los primeros cinco gramos (275 ml= de la solución se aplicarán en forma rápida durante unos 15 a 30 minutos (35 gotas/min.). Los restantes 5 gramos a la dosis de 1 gramo por hora (18 gotas por min.)”(145)— le fue aplicada, misma que indicó el galeno del Hospital del Socorro (rango de mantenimiento de 2 gr por hora) y que reiteró la ginecóloga de la Clínica Chicamocha de Bucaramanga.

Por lo que sí cabe cuestionar el proceder del acusado, es por no haber aplicado el sulfato de magnesio de forma profiláctica y algún medicamento para controlar la hipertensión cuando la inminencia de la eclampsia era evidente, esto es, antes de que convulsionara, oportunidad indicada por la literatura científica(146) para proceder en tal sentido, en la medida que tiene efecto preventivo del cuadro clínico de eclampsia.

Nótese que solo para cuando ella convulsionó y se puso cianótica, a eso de las 4:40 p.m. ordenó la administración de dicho producto farmacológico y que antes, cuando desarrolló una presión arterial de 220/125, se limitó a disponer el suministro de diazepán, que si bien tiene efecto anticonvulsionante, sirve como medicamento complementario, que no fundamental o esencial en casos de eclampsia(147).

Así las cosas, distinto a lo adverado por el recurrente, tampoco por este aspecto, cumplió con los prudentes cuidados de que trata el artículo 10 de la Ley 23 de 1981 y, en cambio, no protegió a su paciente del sufrimiento, no mantuvo incólume su integridad, ni usó los métodos y medicamentos a su disposición, como lo consagran los artículos 1º, numeral 3º, y 13 ejúsdem.

Ahora, estando vinculado el procesado a un centro asistencial de primer nivel y siendo la preeclampsia una enfermedad progresiva y de la mayor prioridad y gravedad, con los juzgadores, la Corte es del criterio que el galeno investigado no realizó la remisión oportuna de la paciente a una institución hospitalaria de tercer o cuarto nivel, y no cumplió con el deber de informarle desde un inicio los riesgos a que se exponía de continuar siendo atendida en ese lugar.

Sobre el particular, el a quo sostuvo:

“En otras palabras, desde cuando observó los (sic) evoluciones clínicas que presentaba María Yaneth Ariza, el doctor Alfonso Prada Becerra adquirió el deber de realizar las gestiones necesarias para obtener el traslado de la paciente a una institución hospitalaria de nivel tres, o bien informarle acerca de los riesgos que se generaban para la vida y salud tanto de ella como del hijo que estaba por nacer en el evento de que siguieran en el Hospital San Antonio de Puente Nacional, pero lo que en cambio hizo fue disponer que esta continuara bajo el tratamiento diagnosticado para tratar una enfermedad ácido péptica, pese a que los síntomas como según lo establece el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, indicaban que la paciente presentaba una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia”(148).

La conducta exigible a un profesional de la medicina especializado en ginecología y obstetricia de importante trayectoria, frente a las inocultables limitaciones técnico logísticas de los centros asistenciales de primer nivel del país y un cuadro clínico claro de preeclampsia era la inmediata remisión de la gestante a un hospital de mayor jerarquía (tercer o cuarto nivel).

Sin embargo, no lo hizo oportunamente y, en cambio, ordenó su hospitalización, según lo manifestó el recurrente para cumplir con el contenido normativo del artículo 10 de la Ley 23 de 1981, según el cual “[e]l médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”.

Pero, ocurrió justamente lo contrario, esto es, no evaluó adecuadamente la condición de salud de la paciente, tampoco estableció con los exámenes de rutina el diagnóstico correspondiente y, por lo tanto, ni la remitió oportunamente a un nivel de atención de mayor nivel, ni le brindó el tratamiento efectivo para evitar que la preeclampsia degenerara en eclampsia.

Así mismo, que el médico cirujano que también valoró a María Yaneth hubiera sugerido tratamiento ambulatorio —que en todo caso no se ejecutó— quebrantando el artículo 15 ejúsdem, en tanto el galeno está obligado a no exponer a su paciente a riesgos injustificados, en nada varía la situación del procesado, pues la hospitalización en una institución de primer nivel, bajo las condiciones clínicas en las que estaba la gestante, justamente, equivale a la exposición innecesaria a un grave riesgo que le estaba normativamente prohibida, máxime cuando durante dicha internación clínica dio un tratamiento para una patología que no padecía.

Lo prudente no era sugerir terapia ambulatoria, pero tampoco hospitalizarla para someter a la enferma a un tratamiento equivocado.

Asegura el libelista que al formular ranitidina, metoclopramida y antiácido respetó el precepto reglado en el artículo 13 ejúsdem; pero en sana lógica la Sala no logra comprender cómo es que la medicación con fármacos que ninguna relación tenían con el padecimiento de María Yaneth Ariza Téllez podría responder al baremo conforme al cual “[e]l médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas” (resaltado de la Sala).

Del mismo modo, en aras de encontrar otras justificaciones para desligar el disvalor de acción del de resultado, el demandante argumenta que el juez plural inadvirtió que el Hospital del Socorro tardó en aceptar la remisión, que el traslado hasta la ciudad de Bucaramanga demoró 7 horas y que la organización administrativa en salud, por circunscripción territorial departamental, impidió remitir a la madre gestante a la ciudad de Tunja.

Sobre el particular, no se advierte que entre la decisión del doctor Jaimes Sepúlveda, que no del doctor Prada Becerra —como le hubiera correspondido de comportarse como un profesional idóneo—, de remitir a María Yaneth a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel (3:10 p.m.) y la confirmación de la misma por el doctor William Peña(149) del Hospital del Socorro (4:00 p.m.) hubiera transcurrido mucho más tiempo (50 minutos) que el que por ejemplo, de manera negligente se dejó transcurrir sin remitir a la enferma desde que llegó al servicio de urgencias (diez horas y cinco minutos) o por lo menos, a partir de que se conocieron los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina (cinco horas y cinco minutos).

Pues bien, seguramente el tiempo de traslado desde Puente Nacional a Bucaramanga —de cuatro horas y 55 minutos (no de 7 horas como erradamente lo menciona el libelista)— quizás incidió en el deterioro progresivo de la salud de María Yaneth Ariza Téllez, pero no se puede perder de vista que para ese momento el cuadro clínico había variado de preeclampsia a eclampsia (convulsiones tónico clónicas generalizadas) permaneciendo en estado post ictal, exactamente, porque el enjuiciado permitió que la señora Ariza Téllez involucionara hacia un estado tan crítico como ese, y que fue por esta conducta, que en términos generales se le elevó el juicio de reproche.

En efecto, es evidente que al equivocar el diagnóstico y prescribir un tratamiento médico incoherente con la afección hipertensiva que padecía María Yaneth, el doctor Prada Becerra incrementó de forma relevante el riesgo permitido jurídicamente, pues por falta de terapia preventiva adecuada se perdió tiempo valioso entre el momento que aquella aquejó los primeros síntomas de la preeclampsia y desarrolló la eclampsia.

De este modo, distinto a lo aseverado por el censor, no es que se hubiere efectuado una suerte de extensión de la cláusula de posición de garante para hacerlo responsable por todo aquello que sucedió con posterioridad a que egresara del Hospital San Antonio. No, a Alfonso Prada Becerra se lo acusó y condenó por la falta de sujeción a los protocolos médicos de atención en urgencias para la detección y tratamiento de la preeclampsia, específicamente, por haber observado los signos evidentes del síndrome y no tomar las medidas terapéuticas indispensables para evitar el compromiso multisistémico a que condujo la eclampsia.

No se puede perder de vista que, tal como acertadamente lo destacó el ad quem, si bien conforme a la literatura médica, en principio, la preeclampsia es una enfermedad impredecible, que se puede desarrollar de manera súbita, sus signos son previsibles a través de atención prenatal y asistencia obstétrica de buena calidad y, controlables, si se logra un diagnóstico certero y precoz a partir del reconocimiento de los síntomas, a fuerza que los objetivos del tratamiento de la preeclampsia son bajar la presión arterial y prevenir las convulsiones (eclampsia) y demás fallas orgánicas(150). Es de este modo que se pregona que “[u]n tratamiento adecuado de la preeclampsia puede evitar que se presente la eclampsia”(151).

En este apartado es oportuno para la Corte cuestionar otra de las afirmaciones del galeno acriminado, cuando expuso en su injurada que: “Aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que era una preclamsia (sic) y hasta ese momento no existía la inminencia de la eclamsia (sic)”(152), proposición que tiene una connotación inversa, es decir: el paso inmediato de la preeclampsia a la eclampsia no implica esperar a que la segunda se presente, sino evitarla, tratando adecuadamente la primera.

Contrariando este protocolo, el doctor Prada Becerra no solo se equivocó en el diagnóstico cuando tuvo a su alcance signos manifiestos para determinarlo, o por lo menos, sospecharlo y por consiguiente, prescribió un tratamiento inadecuado, sino que al observar síntomas inequívocos de la enfermedad a eso de las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 no hizo nada para evitar que fuera inminente la eclampsia, comportamiento que reiteró sin más, hasta que la situación de salud de su paciente fue crítica e irreversible.

Para la imputación objetiva del resultado se requiere como primer nivel de adecuación, una conexión de causalidad entre el disvalor de acción y el de resultado y, en este caso, la creación del riesgo jurídicamente desaprobado por emplear métodos y medicamentos que no respetaron el estándar mínimo, es impostergable atribuir responsabilidad penal al enjuiciado por este específico aspecto.

Como no se demostró la existencia de los errores de hecho en las modalidades de falso juicio de identidad y raciocinio denunciados por el censor y, por el contrario, las sentencias son sólidas en la construcción racional de la responsabilidad penal que le asiste al doctor Alfonso Prada Becerra en calidad de autor del delito de homicidio culposo, atendiendo la petición que formula el Ministerio Público, es diáfano que tampoco por razón de los cargos segundo y tercero de la demanda, hay lugar a casar la sentencia condenatoria impugnada.

En mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

No casar la sentencia del 31 de marzo de 2009 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de San Gil.

Contra esta decisión no procede recurso alguno.

En consecuencia, devolver la actuación al tribunal de origen.

Notifíquese y cúmplase».

(54) Cfr. folio 141 del cuaderno principal original.

(55) Así lo informa el dictamen médico legal de ginecología.

(56) Cfr. folios 199-200 ibídem.

(57) El lapso para alegar de conclusión corrió entre el 6 y el 15 de marzo de 2006 y el escrito fue presentado el 16 siguiente.

(58) Cfr. folio 230 ibídem.

(59) Cfr. folios 231 vuelto y 232 ibídem.

(60) Cfr. folio 233 ibídem.

(61) Cfr. folio 234 ibídem.

(62) Cfr. folios 235-242 ibídem.

(63) Cfr. folios 255-268 ibídem.

(64) Cfr. folio 308 ibídem.

(65) Cfr. folio 311 ibídem.

(66) Cfr. folios 316-318 ibídem.

(67) Cfr. folios 319 y 323 ibídem.

(68) Cfr. folio 325 ibídem.

(69) Cfr. folios 356-368 ibídem.

(70) Cfr. folio 354 ibídem.

(71) El artículo 9º del Código Penal prevé que “la causalidad por sí sola no basta para la imputación jurídica del resultado”.

(72) Entendida como el conjunto de reglas científicas o de la experiencia, verificables y actuales que integran el conocimiento aprobado por la comunidad científica.

(73) Roxin, Claus. Derecho penal. Parte General. Pág. 66.

(74) De acuerdo con el artículo 12 ejúsdem, “[e]l médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas”.

(75) En los términos del artículo 10 de la Ley 23 de 1981, “[e]l médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”.

(76) Al tenor del artículo 15 ejúsdem, el médico debe pedir el consentimiento del paciente “para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que pueden afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”.

(77) Sentencia del 11 de abril de 2012, Radicación 33.920.

(78) Mesa R. Clara María; Escobar, Juan Arturo; Estupiñán, Adán; Gómez F., Carlos Alberto. Síndrome hipertensivo del embarazo. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Seguro Social. Cfr. folios 83 y ss. del cuaderno principal original.

(79) Sistólica.

(80) Diastólica.

(81) Op. cit. Mesa R. Clara María. Cfr. folio 84 del cuaderno principal original.

(82) Mujeres nulíparas, con antecedentes familiares de preeclampsia, preeclampsia severa en embarazos anteriores, embarazo múltiple, obesidad, enfermedad subyacente (hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad autoinmune, síndrome de cushing, feocromocitoma), adicción a la cocaína, edad menor a 20 años o mayor de 35, desventaja socioeconómica (exceso de trabajo físico, nutrición inadecuada, mala educación, pobreza). Op. cit. Mesa R. Clara María. Cfr. folio 89 ibídem.

(83) Norwitz, Errol R.; Hsu, Chaur-Dong; Repke John T. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folio 116 del cuaderno principal original.

(84) Dennis, III Edward J.; Mcfarland, Kay F.; Hester, Jr. Lawrence L. Síndrome de preeclampsia-eclampsia. En: Tratado de obstetricia y ginecología. Cuarta edición. Nueva editorial interamericana S.A. de C.V. México, 1987. Cfr. folio 148 ibídem.

(85) Presencia de proteínas en la orina.

(86) Es una pérdida parcial del campo visual, permanente o temporal, en la que se perciben zonas oscuras que impiden enfocar los objetos.

(87) Son sensaciones luminosas subjetivas que persisten en la retina.

(88) Pérdida total o casi completa de visión, producida por una causa orgánica.

(89) Dolor de cabeza.

(90) Es una sensación acústica en el oído que percibe la persona pese a que no hay ninguna fuente real sonora o física que la genere.

(91) Bautista, Alejandro. Hipertensión y embarazo. Pág. 501 a folio 78 vuelto del cuaderno de anexos.

(92) Centro Estatal de Información en Salud. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Fisiopatología de la preeclampsia. Pág. 2. Cfr. folio 11 del cuaderno de anexos.

(93) Sobre la dosis terapéutica del sulfato de magnesio indicada con efecto anticonvulsionante, vasodilatador periférico, diurético suave y bloqueador de catecolaminas a nivel suprarrenal, se señalan varias formas de suministro, entre ellas: “Se utiliza cuando ingresa la paciente. Se usa por vía venosa. Se colocan 10 gramos (5 ampollas al 20%), en 500 ml, de dextrosa al 5 o al 10%. Los primeros cinco gramos (275 ml= de la solución se aplicarán en forma rápida durante unos 15 a 30 minutos (35 gotas/min.). Los restantes 5 gramos a la dosis de 1 gramo por hora. (18 gotas por min). (…) Si el cuadro es muy severo con peligro de convulsión, se pueden aplicar 4 gm. I V. durante 10 minutos y seguir luego una dosis de 1 g., por hora. La dosis de sostenimiento se aplicará solo durante las primeras 24 horas”. Jubiz H., Alfonso. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE). pág. 283. Cfr. folio 171 vuelto del cuaderno principal original.

Así mismo: “inicialmente 4 g por vía intravenosa en 250 ml de dextrosa a 5% en agua y 4 g por vía intramuscular profunda en cada glúteo; después 4 g por vía intramuscular profunda alternando los glúteos cada 4 horas p.r.n. Las dosis subsecuentes se basan en las concentraciones sanguíneas de magnesio y en la excreción urinaria de este ion, sin exceder de 40 g al día”. Guía Profesional de Medicamentos. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México D.g. Pág. 245 a folio 45 ibídem.

También: “Debe utilizarse disuelto en dextrosa al 5% en agua destilada (DAD5%) para lograr una mezcla no muy hipertónica. Utilizamos el Esquema Zuspan: 30 gr de magnesio durante 24 horas. Un bolo inicial de 6 gr, seguido de una infusión continua de 1 gr./hora”. Bautista, Alejandro. Hipertensión y embarazo. Pág. 511 a folio 81 ibídem.

(94) Centro Estatal de Información en Salud. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Fisiopatología de la preeclampsia. Pág. 2. Cfr. folio 9 ibídem.

(95) Cfr. 19-20 del cuaderno principal original.

(96) Cfr. folio 19 de la sentencia de segunda instancia a folio 388 del cuaderno principal original.

(97) Folio 14 cuaderno copia.

(98) www.elizalde.gov.ar/areamédica/normas.

(99) Folio 15 cuaderno copia.

(100) Folio 16 vto. cuaderno copia.

(101) Folio 15 cuaderno copia.

(102) Cfr. folio 48-50 de la sentencia de segunda instancia a folios 98-100 del cuaderno del tribunal.

(103) Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.

(104) Cfr. folios 33 y 41 de la sentencia de segunda instancia a folios 83 y 91 del cuaderno del tribunal.

(105) Cfr. folio 49 vuelto del cuaderno principal original.

(106) Inciso segundo, numeral 2º del artículo 1º de la Ley 23 de 1981.

(107) Cfr. folio 120 de la demanda a folio 248 del cuaderno del tribunal.

(108) Para esa época estaba prestando el servicio social obligatorio.

(109) En su indagatoria, el doctor Jaimes Sepúlveda manifestó que es posible diferenciar entre una enfermedad ácido péptica y la preeclampsia con inminencia de eclampsia se da porque la primera “es un cuadro en el cual hay un dolor abdominal de una evolución variante, es decir usted puede tener gastritis aguda o crónica” mientras que la segunda “tiene asociado elevación de tensión arterial”. Cfr. folio 75 del cuaderno principal original.

(110) Cfr. folios 49 y vuelto ibídem.

(111) Gabbe, Stiven; Scott, James. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folio 116 del cuaderno principal original.

(112) Dennis, III Edward J.; Mcfarland, Kay F.; Hester, Jr. Lawrence L. Síndrome de preeclampsia-eclampsia. En: Tratado de obstetricia y ginecología. Cuarta edición. Nueva editorial interamericana S.A. de C.V. México, 1987. Cfr. folio 153 vuelto ibídem.

(113) Ibídem.

(114) Bautista, Alejandro. Hipertensión y embarazo. Pág. 492 a folio 76 vuelto del cuaderno de anexos.

(115) Op. cit. Bautista. Pág. 497 a folio 77 vuelto ibídem.

(116) Obstetricia y ginecología. Hipertensión inducida por el embarazo. Dr. Alfonso Jubiz U. Jaime Botero y Guillermo Henao. Folio 171 expediente. Artículo aportado por el procesado.

(117) Cfr. folio 30 de la sentencia de segunda instancia a folio 80 del cuaderno del tribunal.

(118) El doctor Jaimes a las 7:00 a.m. y el doctor Prada a las 7:30 a.m.

(119) Cfr. folio 19 del cuaderno principal original.

(120) Alfonso Prada Becerra afirmó en la indagatoria haber laborado antes del 19 de julio de 2002 por 3 o 4 años en el Hospital de Puente Nacional, así como prestado servicio social en otra institución de Santander en el año 1994. Cfr. folio 141 vuelto.

(121) Así lo señala también el procesado en su injurada. Cfr. folios 141 vuelto y 143.

(122) Op. cit. Bautista. Pág. 497 a folio 77 vuelto ibídem.

“(123) www.insp.mx/portal/centro/CISS/nlsboletine Boletín de práctica médica efectiva Instituto Nacional de Salud Pública”.

“(124) “Hipertensión y Embarazo Dr. Alejandro Bautista. Universidad Nacional. Folio 84 cuaderno aportado por el procesado”.

(125) Cfr. folios 34-35 de la sentencia de segunda instancia a folios 84-85 del cuaderno del tribunal.

(126) Sangre perceptible a simple vista.

(127) El único valor dentro de los parámetros normales era el relativo a las plaquetas cuyo conteo fue de 237.000/mm3. Esto es, no existía trombocitopenia.

(128) En la indagatoria manifestó: “En el momento en que es valorada por mí no tengo en mis manos todas las evidencias para encasillar esta paciente en una preclamsia (sic) severa ni mucho menos en un síndrome de Hell (sic) y como predominadaza en el cuadro clínica el dolor urente o de ardor en la boca del estómago (epigastrio) no consideré que en una presión levemente alta fuera suficiente para etiquetar la paciente como preclamsia (sic) severa cuando predominaba mas la sintomatología digestiva que la baso espasmódica o de preclamsia (sic), repito, la paciente no tenía edema y no tenía un examen de orina a la mano para armar que el dolor provenía de una preclamsia (sic) solo teniendo a la mano un dato suelto que consistía en la presión levemente alta y más adelante cuando se reportó con el resultado de las plaquetas que reportaron normales dio tranquilidad. Aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que era una preclamsia (sic) y hasta ese momento no existía la inminencia de la eclamsia (sic) que después aparecieron súbitamente y al parecer cuando se sospecho (sic) de la paciente podría convulsionar se dio la orden de dar manejo profilactico (sic) a dichas convulsiones que al parecer no dieron respuesta a dicho objetivo” (resaltados no originales). Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.

(129) Cfr. folio 37 de la sentencia de segunda instancia a folio 87 del cuaderno del tribunal.

(130) Momento este último para el cual el enjuiciado despertó de su indiferencia y dispuso tratamiento específico para la preeclampsia que transitaba inminentemente hacia una eclampsia.

(131) Cfr. folio 146 de la demanda a folio 275 ibídem.

(132) Cfr. folio 144 de la demanda a folio 274 ibídem.

(133) Esta información la revela el resultado del parcial de orina a folios 56-57 del cuaderno principal original.

(134) Ver “Trastornos hipertensivos el embarazo” folio 22. Documento aportado por el defensor del acusado.

(135) Llamamos hematuria microscópica cuando la pérdida de sangre es superior a tres eritrocitos (glóbulos rojos) por campo microscópico en el análisis de sedimento urinario. La macroscópica es reconocida a simple vista por el color rojizo, o marrón como coca-cola. www.abece(sic)delasalud.net.

(136) www.med.unne.edu.ar/revista.

(137) www.medynet.como.usuarios.

(138) Ver “Trastornos hipertensivos del embarazo” folio 22. Documento aportado por el defensor del acusado.

(139) Artículo Folio 148 y ss. expediente.

(140) Ver “Trastornos hipertensivos del embarazo” folio 19 vto. Documento aportado por el defensor del “acusado”.

(141) Folio 142.

(142) Cfr. folios 37-40 de la sentencia de segunda instancia a folios 87-90 del cuaderno del tribunal.

(143) Cfr. folio 18 del cuaderno principal original.

(144) Cfr. folio 76 del cuaderno principal original.

(145) Guía Profesional de Medicamentos. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México D.g. Pág. 245 a folio 45 del cuaderno de anexos.

(146) Al respecto, se adoctrina: “Aunque no todos los casos de eclampsia se pueden predecir, el tratamiento anticonvulsivo administrado a parturientas con alto riesgo puede prevenir la primera convulsión en aquellas con preeclampsia grave. Dos grandes estudios han mostrado la superioridad del sulfato de magnesio en la prevención de eclampsia con respecto a difenilhidantoína”. Norwitz, Errol R.; Hsu, Chaur-Dong; Repke John T. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folios 116 y vuelto del cuaderno de copias.

(147) Sobre el particular, se indica que “el tratamiento más adecuado [para controlar las convulsiones] es el sulfato de magnesio, y en mujeres que ya lo recibieron como profilaxia, debe cuantificarse de inmediato su concentración sérica e iniciar la administración endovenosa rápida de 1 a 2 gr mientras se esperan los resultados. En mujeres que no recibieron profilaxia anticonvulsiva, hay que suministrar el sulfato de magnesio en cantidad de 2 gr en solución intravenosa rápida que se repite cada 15 minutos hasta alcanzar un máximo de 6 gr. (…) Se han usado benzodiazepinas en el pasado para las convulsiones eclámpticas. El diazepam entra con rapidez al sistema nervioso central cuando alcana cifras anticonvulsivas en un minuto y controla las convulsiones en más del 80% de las pacientes en cinco minutos. Sin embargo, casi todos los investigadores recomiendan evitar las benzodiazepinas por sus posibles efectos depresores intensos del feto. Dichos efectos se hacen clínicamente significativos cuando la dosis total materna rebasa 30 mg de diazepam”. Op. Cit. Norwitz. Cfr. folio 115 vuelto.

(148) Cfr. folio 19 de la sentencia de primera instancia a folio 388 del cuaderno principal original.

(149) Porque el doctor solo prestó su asentimiento a las 3:30 p.m. del 19 de julio de 2002.

(150) La preeclampsia-eclampsia, una rara enfermedad. www.invedes.com.mx(anteriores/Abril1999/htm/imss71.html-8k. Cfr. a folio 19 del cuaderno de anexos.

(151) MedlinePlus Enciclopedia Médica: Eclampsia. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish(ency/article/000899.htm-30k. Cfr. folio 23 ibídem.

(152) Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.