Sentencia C-137 de febrero 28 de 2007 

CORTE CONSTITUCIONAL

SALA PLENA

Sentencia C-137 de 2007 

Ref.: D-6442

Magistrado Ponente:

Dr. Jaime Araújo Rentería

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 42 de la Ley 812 de 2003.

Demandante: Alejandro Pérez Reyes.

Bogotá, D.C., veintiocho de febrero de dos mil siete.

EXTRACTOS: «La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente

(...).

II. Norma demandada

A continuación se transcribe el texto de la disposición demandada, acorde con su publicación en el Diario Oficial Nº 45.231, de 27 de junio del 2003 , y se subraya el aparte acusado:

“Congreso de Colombia

LEY NÚMERO 812 DE 2003

(Junio 26)

“Por la cual se aprueba el plan nacional de desarrollo 2003-2006, hacia un Estado comunitario”.

El Congreso de Colombia,

DECRETA:

(…)

ART. 42.—Sistemas tarifarios. El Gobierno Nacional —Ministerio de Protección Social— establecerá un sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios de salud. (...)”.

(...).

VI. Consideraciones y fundamentos de la Corte

Competencia

1. Esta corporación es competente para decidir sobre la constitucionalidad de la norma acusada, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4º, de la Constitución, por estar contenida en una ley.

2. Así las cosas, corresponde a esta Corte establecer: En primer lugar, ¿si la norma acá demandada es de aquellas que, por estar incluida en el plan de desarrollo, hacen parte de la intervención económica del Estado?, en segundo lugar, ¿si la norma acusada cumple con el principio de gratuidad establecido en el artículo 49 constitucional? y por último ¿si la norma acusada que versa sobre un sistema tarifario cumple con las normas constitucionales sobre el cobro de tarifas?

Para solucionar el problema jurídico planteado esta corporación analizará las características de la intervención económica del Estado (I), se examinarán el postulado de gratuidad en la salud de origen constitucional (II) y los requisitos constitucionales para el establecimiento de tarifas (III) para finalmente cotejar la norma acusada con base en estos parámetros esbozados (IV).

I. Intervención económica del Estado

La prerrogativa en cabeza del Estado de intervenir en la economía ha estado esencialmente determinada a partir de la Constitución de 1991 en el Congreso de la República. Los parámetros y pautas a través de los cuales debe guiarse la economía deben estar señalados en el plan nacional de desarrollo.

En este orden de ideas corresponde al legislador definir en lo esencial el ámbito y los fines de la intervención estatal en los procesos económicos. Al respecto esta Corte afirmó que “puede decirse que la facultad de intervenir en la economía dentro del sistema constitucional colombiano, en lo esencial, descansa primordialmente en el Congreso” (1) .

Pues bien, el Congreso de la República al expedir una ley de intervención económica debe determinar precisiones respecto de sus fines, alcances y límites, con el propósito de que la economía marche acorde con los parámetros constitucionales.

Las condiciones constitucionales indicadas para este tipo de leyes se basan en las características de las leyes de intervención económica, los ámbitos de la intervención económica y los fines de la misma.

Pues bien, acorde con la Constitución es facultad del órgano legislativo expedir las leyes de intervención económica, señaladas en el artículo 334 constitucional, no obstante al momento de expedir este tipo de leyes se debe manifestar de forma precisa: a) sus fines y alcances, y b) los límites a la libertad económica (art. 150, num. 21).

La misma Constitución afirma que la dirección general de la economía está a cargo del Estado y que este intervendrá, cumpliendo los requisitos del numeral 21 del artículo 150, y a través de la ley, en los siguientes aspectos: 1. explotación de los recursos naturales, 2. en el uso del suelo, 3. en la producción, distribución, utilización y consumo de los bienes, y 4. en los servicios públicos y privados (art. 334 Constitucional).

El objetivo de las leyes de intervención económica, también expresado por la Constitución, es el de racionalizar la economía con el propósito de a) conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, b) la distribución equitativa de las oportunidades y c) los beneficios del desarrollo y la preservación de un ambiente sano.

El mismo precepto constitucional determina que de manera especial el Estado intervendrá la economía para 1. Dar pleno empleo a los recursos humanos, 2. Asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos, 3. Promover la productividad y competitividad y 4. Promover el desarrollo armónico de las regiones.

Ahora bien, el Estado puede intervenir la economía cuando se trate de servicios públicos, entre otras, para mejorar “tanto la promoción de la productividad como el estímulo de la competitividad, en aras del mejoramiento de la calidad de la vida y de los intereses de los usuarios“ (2) .

Ahora bien, la Constitución consagra la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48, inc. 1º). Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar el Estado (C.P., art. 48 inc. 2º).

Señala también la Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la ley.

Específicamente en relación con la seguridad social en salud, la Constitución ratifica que es un servicio público a cargo del Estado, el cual debe organizar, dirigir y reglamentar su prestación. El artículo 49 afirma que “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.

Así entonces, la intervención estatal sobre la salud tiene un sustento constitucional variado: uno, que es la intervención del Estado en la economía, dos, dicha intervención es la expresión de la inspección y vigilancia de la prestación del servicio de salud, prestación que desarrolla una profesión de riesgo social; tres, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el Estado mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad y, cuatro, por la particular naturaleza de los recursos de la salud, puesto que se manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial intervención del Estado.

La intensidad de la intervención del Estado puede ser mayor en unos campos que en otros. Es más, en ciertas actividades, la Constitución no solo autoriza sino que exige una importante intervención estatal y gubernamental, pues si bien permite la prestación de los servicios públicos por los particulares y las comunidades, ordena que el Estado mantenga la regulación, el control y la vigilancia de los mismos (3) . Este es el caso de la prestación del servicio público de salud.

Debe tenerse presente, sin embargo, que por más que una disposición jurídica sea de intervención económica debe respetar las restantes normas señaladas en la Constitución. Así por ejemplo, una norma de intervención económica que establezca la expropiación debe respetar la exigencia constitucional de la indemnización previa establecida en el artículo 58 Constitucional.

II. Gratuidad en la prestación del servicio de salud

Una de las características esenciales del Estado social de derecho consiste en proporcionar constantemente bienestar y beneficio a las personas que hacen parte de él. El Estado social de derecho implica entonces la existencia de un Estado benefactor, el cual esté presto a la atención de las necesidades y urgencias de las personas.

El Estado existe es en razón de los individuos. Los seres humanos son preexistentes al Estado. El propio Estado no tendría razón de ser si no fuera por los seres humanos. En este orden de ideas, es claro que el Estado social de derecho propende porque al individuo no solo se le protejan sus derechos fundamentales sino que se le garantice el disfrute efectivo de dichos derechos. El Estado es el medio a través del cual los individuos ejercen sus derechos y llevan a término su proyecto de vida.

Ahora bien, para el cumplimiento de los fines señalados, el Estado respecto del derecho a la vida y la integridad personal cuenta con la obligación constitucional de prestar la atención en salud. Dicha atención es un servicio público a cargo del Estado.

Al Estado corresponde, entre otras, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de este servicio conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

Y es que la prestación mínima del servicio público de salud se convierte en un derecho fundamental esencial para el ser humano. Esta prestación mínima o básica es la que permite garantizarle su propia existencia. Es por lo anterior, que los derechos en su mínima prestación se convierten en fundamentales. Por ejemplo, los medicamentos y procedimientos establecidos en el plan obligatorio de salud son la mínima y básica atención a las personas que hace su exigencia fundamental.

Precisamente, en cumplimiento de los postulados del Estado social de derecho, la atención mínima y básica en salud para los habitantes deberá ser gratuita en los términos que señale la ley. Señala la Constitución:

“ART. 49.—La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”.

En otras palabras, al interior de la prestación del servicio público de salud, no todo puede ser tarifado, en aras de cumplir con el postulado de gratuidad del artículo referido.

III. Tarifa en el servicio de salud

La prestación de la salud es un servicio público a cargo del Estado. La prestación de este implica una acción positiva de parte del Estado para la efectiva salvaguarda de la vida y de la integridad personal de la persona.

Como resultado de dicha prestación existe la posibilidad de que el mismo Estado sea retribuido por la acción positiva desplegada. A dicho gravamen que tiende a la retribución por la prestación estatal dada se le conoce con el nombre de tasa (4) .

El monto de dicha tasa tiene como fin esencial recuperar en algo —igual o inferior— los costos que el Estado invierte en la prestación del servicio público, como es el caso de la salud. Es decir, el monto no es cosa diferente que la tarifa de la tasa por la prestación del servicio público. El concepto de tarifa, según el diccionario de la Real Academia Española (5) , responde al precio unitario fijado por las autoridades para los servicios públicos realizados a su cargo. Sin embargo, el concepto de tarifa es más amplio, y no solo está circunscrito a aquel que se establece para una tasa o un impuesto. En otras palabras, pueden existir tarifas por fuera del sistema tributario del Estado.

IV. El caso concreto. La norma acusada y los parámetros constitucionales mencionados

La norma acusada hace parte de la Ley 812 de 2003 “Por la cual se aprueba el plan nacional de desarrollo 2003-2006, hacia un Estado comunitario” sección cuatro que versa sobre el sector de la protección social.

Esta sección determina entre otros temas a. Los pagos a IPS, b. Los criterios de habilitación para las instituciones prestadoras de salud, c. Las políticas de recursos humanos en salud, d. los sistemas tarifarios, e. la reestructuración de IPS públicas, f. Contratación de entidades del orden territorial, g. Depuración de las bases de datos del Sisvan. h. Subsidios parciales para la afiliación al SGSSS, i. Prestación de los servicios a la población no asegurada y atención de eventos no POS-S de población afiliada al régimen subsidiado. j. Regulación del uso de la tecnología en salud. k. Autorización a las empresas sociales del Estado y empresas promotoras de salud públicas. l. Condiciones para que operen las exenciones y reducciones por generación de empleo. ll. Licencia de paternidad. m. Suministro de información. n. Aseguramiento universal. ñ. Convenios de asociación. o. Número único de identificación. p. Fortalecimiento del sistema general de seguridad social en salud y q. Desarrollo integral de la primera infancia.

Pues bien, la disposición acusada pretende regular los sistemas tarifarios para la prestación de servicios de salud.

La Corte encuentra que la norma acusada tiene las siguientes características:

1. Es una norma que regula el sistema tarifario de un servicio público. En efecto, el artículo 334 constitucional establece que el Estado intervendrá económicamente en los servicios públicos.

2. La prestación del servicio de salud es un servicio público tal y como lo determina la propia Constitución.

3. Con base en lo señalado por el artículo 150 numeral 21 constitucional, las normas sobre intervención económica deben precisar claramente a) sus fines y alcances, y b) los límites a la libertad económica. En el presente caso, ni la norma demandada ni la ley que la contiene denotan los requisitos de la disposición indicada.

4. Los requisitos mencionados con anterioridad deben ser expresados a través de una ley del Congreso de la República y no por la rama ejecutiva así sea el ejecutivo nacional, situación que se presenta en la disposición acusada.

5. Además de lo anterior, la norma acusada busca establecer un sistema de tarifas para el sistema público de salud, sin que esta ni la ley que la contiene fijen el sistema y el método para definir tales costos y beneficios, así como la manera de hacer el reparto.

6. Pues bien, el contenido normativo de la disposición que refiere a los sistemas tarifarios de la prestación del servicio de salud, establece que el Gobierno Nacional —Ministerio de la Protección Social— establecerá un sistema tarifario para la prestación de dicho servicio.

7. Así entonces, la disposición demandada es contraria a la Constitución por cuanto exige siempre una tarifa mínima para la prestación del servicio de salud, por consiguiente nunca puede ser la prestación del servicio de salud gratuita; lo que contradice abiertamente el artículo 49 inciso 4º constitucional que obliga al legislador a señalar una atención básica gratuita o sea sin tarifas mínimas. En efecto, con la exigencia de una tarifa se estaría contradiciendo la gratuidad del servicio de salud.

8. Además, el contenido normativo de la disposición acusada es impreciso e indefinido. Dicha indeterminación proviene de los siguientes aspectos:

8.1. El sistema tarifario a que hace alusión la norma demandada no señala el sujeto de la obligación. En consecuencia, no se indica quién debe pagar dicha tarifa.

8.2. El sistema tarifario mencionado no precisa a cuáles tarifas hace referencia (pagos a IPS, copagos, cuotas moderadoras, etc.).

8.3. El sistema tarifario anotado no fija parámetros objetivos, ni siquiera para el mínimo y mucho menos para el máximo, del señalamiento de la tarifa.

En conclusión, encuentra esta Corte en primer lugar, que el hecho de que la disposición acusada establezca como presupuesto una tarifa mínima en la prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49 constitucional que determina como principio la obligación al legislador para señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público, es decir sin el presupuesto de una tarifa mínima.

En segundo lugar, la norma acusada es contraria a la Constitución por la falta de definición en los sujetos sobre los cuales recae la obligación, en la determinación y especificidad de la tarifa y en la falta de señalamientos de parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa.

No cabe duda que el señalamiento de un sistema tarifario para la prestación del servicio de salud, es una determinación, en un servicio público como lo es la salud, que requiere para ello de la intervención económica del Estado, de manera intensa por las connotaciones constitucionales que tiene el servicio de salud y de manera especial por cuanto constitucionalmente busca asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos y promover la productividad y competitividad entre los sujetos que prestan el servicio público de salud.

Esta corporación considera que una forma ajustada a la Constitución de intervención, en lo que se refiere a un servicio público puede ser establecer los mínimos, los máximos o ambos, de las tarifas por la prestación de dicho servicio. No obstante, debido a la intensidad y especialidad de la intervención económica en el servicio público de salud, esta debe efectuarse a través de una ley.

Por último, la norma demandada al permitir que una autoridad fije un sistema tarifario en la prestación del servicio de salud sin que esta misma o la ley que la contiene establezca los sujetos sobre los cuales recae la obligación, la determinación y especificidad de la tarifa y señalamientos de parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa, hace que este (sic) indeterminado el sistema y el método para dicha fijación de la tarifa.

Así entonces, esta Corte declarará inexequible el artículo 42 de la Ley 812 de 2003 por ser violatorio de la reserva legal de que trata el artículo 150 numeral 21 de la Constitución, por ser y por vulnerar el principio de gratuidad establecido en el inciso cuarto del artículo 49 constitucional.

VII. Decisión

En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

1. Declarar INEXEQUIBLE el artículo 42 de la Ley 812 de 2003.

Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el expediente».

(1) Sentencia C-176 de 1996 Corte Constitucional.

(2) Sentencia C-318 de 1994 Corte Constitucional.

(3) Sentencia C-176 de 1996 Corte Constitucional.

(4) Sentencias C-711 de 2001, C-731 de 2000, C-1067 de 2002, Corte Constitucional; entre otras.

(5) Diccionario de la Real Academia Española, Madrid 1992.

_________________________________