Sentencia C-662 de septiembre 22 de 2009 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA PLENA

Sentencia C-662 de 2009 

Exp.: OP-124

Magistrado Ponente:

Dr. Luis Ernesto Vargas Silva

Objeciones presidenciales al proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 90 de 2007 Cámara, "Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia".

Bogotá D.C., veintidós de septiembre de dos mil nueve.

EXTRACTOS: «2. Texto del proyecto de ley objetado.

El texto del proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 90 de 2007 Cámara, objetado por el Gobierno Nacional por razones de inconstitucionalidad, es el siguiente:

Ley _______

Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del Cáncer en Colombia".

El Congreso de Colombia

DECRETA:

ART. 1ºObjeto de la ley. Establecer las acciones para el control integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca la mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el sistema general de seguridad social en salud vigente, de la prestación de todos los servicios que se requieran para su prevención, detección temprana, tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo.

ART. 2ºPrincipios. El contenido de la presente ley y de las disposiciones que la complementen o adicionen, se interpretarán y ejecutarán teniendo presente el respeto y garantías al derecho a la vida, preservando el criterio según el cual, la tarea fundamental de las autoridades de salud será lograr la prevención, la detección temprana, el tratamiento oportuno y adecuado y la rehabilitación del paciente.

ART. 3ºCampo de aplicación. Los beneficiarios de la presente ley será toda la población colombiana, residente en el territorio nacional.

ART. 4ºDefiniciones. Las siguientes definiciones se aplican a esta ley.

a) Control integral del cáncer. Acciones destinadas a disminuir la incidencia, morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer;

b) Cuidado paliativo. Atención brindada para mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen una enfermedad grave o que puede ser mortal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo antes posible los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de la enfermedad y los problemas psicológicos, sociales y espirituales relacionados con la enfermedad o su tratamiento. También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo y tratamiento de los síntomas.

c) Unidades funcionales. Son unidades clínicas ubicadas al interior de instituciones prestadoras de servicios de salud, habilitadas por el Ministerio de la Protección Social o quien este delegue, conformadas por profesionales especializados, apoyado por profesionales complementarios de diferentes disciplinas para la atención integral del cáncer, su función es evaluar la situación de salud del paciente y definir su manejo, garantizando la calidad, oportunidad y pertinencia del diagnóstico y el tratamiento. Debe siempre hacer parte del grupo, coordinarlo y hacer presencia asistencial, un médico con especialidad clínica y/o quirúrgica con subespecialidad en oncología.

d) Nuevas tecnologías en cáncer. Se entiende por nuevas tecnologías, la aplicación del conocimiento empírico y científico a una finalidad práctica, para lo cual se requieren nuevos medicamentos, equipos y dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y modelos organizativos y sistemas de apoyo necesarios para su empleo en la atención a los pacientes. Nuevas tecnologías deben considerar también incluir todas las tecnologías que se aplican en la atención a las personas (sanas o enfermas), así como las habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso.

ART. 5ºControl integral del cáncer. Declárese el cáncer como una enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional para la República de Colombia. El control integral del cáncer de la población colombiana, considerará los aspectos contemplados por el Instituto Nacional de Cancerología, apoyado con la asesoría permanente de las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas y avalado por el Ministerio de la Protección Social, que determinara acciones de promoción y prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.

PAR. 1ºLa contratación y prestación de servicios oncológicos para adultos, se realizara siempre con instituciones prestadoras de servicios de salud que cuenten con servicios oncológicos habilitados, que tengan en funcionamiento unidades funcionales, en los términos de la presente ley y aplica para todos los actores del sistema, como las entidades promotoras de salud de ambos regímenes, y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, que deben garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad a las acciones contempladas para el control del cáncer adulto; así, por ningún motivo negarán la participación de la población colombiana, residente en el territorio nacional en actividades o acciones de promoción y prevención, así como tampoco la asistencia necesaria en detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo.

PAR. 2ºLos entes territoriales deberán incluir en su plan de desarrollo el cáncer como prioridad, así como una definición clara de los indicadores de cumplimiento de las metas propuestas para el control en cada uno de los territorios.

PAR. 3ºEl Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas definirá los indicadores para el monitoreo de los resultados de las acciones en el control del cáncer, desarrolladas por las entidades promotoras de salud de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada. Estos indicadores serán parte integral del plan nacional de salud pública.

ART. 6ºAcciones de promoción y prevención para el control del cáncer. Las entidades promotoras de salud, los regímenes de excepción y especiales y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, deben garantizar acciones de promoción y prevención de los factores de riesgo para cáncer y cumplir con los indicadores de resultados en salud que se definan para esta patología por el Ministerio de la Protección Social y que estarán definidos en los 6 meses siguientes a la sanción de esta ley.

PAR.El Ministerio de la Protección Social, con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, definirá dentro de los 6 meses siguientes a la promulgación de esta ley, los lineamientos técnicos, los contenidos, las estrategias, el alcance y la evaluación de impacto de las acciones de promoción y prevención a ser implementadas en el territorio nacional. Los lineamientos técnicos, los contenidos, las estrategias, el alcance y la evaluación de impacto de las acciones de promoción y prevención, serán actualizados anualmente en concordancia con el plan nacional de salud pública y serán de obligatorio cumplimiento por todos los actores del SGSSS.

ART. 7ºPrestación de servicios oncológicos. La prestación de servicios oncológicos en Colombia seguirá de manera obligatoria los parámetros establecidos en la presente ley basados en las guías de práctica clínica y los protocolos de manejo, que garantizan atención integral, oportuna y pertinente.

PAR. 1ºEl Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, elaborará y adoptará en un plazo de 6 meses después de entrada en vigencia la presente ley de manera permanente las guías de práctica clínica y los protocolos de manejo, para la promoción y prevención, el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo de neoplasias y enfermedades relacionadas en pacientes oncológicos de obligatoria aplicación.

ART. 8ºCriterios de funcionamiento de las unidades funcionales. Las entidades promotoras de salud, los regímenes de excepción y especiales y las entidades territoriales responsables de la población pobre y vulnerable no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, estarán obligados a contratar la prestación de servicios con instituciones prestadoras de salud, IPS, que contengan unidades funcionales para la atención integral del cáncer, a excepción de las actividades de promoción y prevención, y las de cuidado paliativo en casos de estado terminal del paciente, las cuales deben cumplir con los siguientes criterios:

1. Recurso humano: hacer parte del grupo, coordinarlo y hacer presencia asistencial, un médico con especialidad clínica y/o quirúrgica con subespecialidad en oncología; enfermera jefe oncóloga o con entrenamiento certificado y el recurso humano requerido según la complejidad y la demanda de la unidad funcional.

2. La unidad funcional debe aplicar las guías y protocolos adoptados por el Ministerio de la Protección Social, así como los protocolos de investigación, los cuales deberán ser aprobados por el comité de ética médica de la Institución.

3. Infraestructura: deberá contar con central de mezclas exclusiva para la preparación de medicamentos antineoplásicos y todos los procedimientos que soporten los procedimientos y normas de bioseguridad, de acuerdo con los estándares internacionales definidos para estas unidades.

4. Interdependencia de servicios: deberá contar con servicio de ambulancia, procedimiento para referencia y contrarreferencia mediante la red de prestadores de las EPS con las cuales posee convenio.

5. Radioterapia: La unidad funcional debe contar con un servicio de radioterapia y en caso de no tenerlo la EPS coordinará este servicio con instituciones debidamente habilitadas vía referencia y contrarreferencia.

6. Hospitalización: La unidad funcional deberá disponer de servicios de hospitalización y en caso de no tenerlo la EPS coordinará este servicio con instituciones debidamente habilitadas vía referencia y contrarreferencia.

7. Rehabilitación: La unidad funcional deberá disponer un servicio de rehabilitación integral con enfoque amplio y multidisciplinario que permita promover la rehabilitación total del paciente y en caso de no tenerlo la EPS coordinará este servicio con instituciones debidamente habilitadas vía referencia y contrarreferencia.

8. Unidad de cuidado paliativo: La unidad funcional deberá implementar el programa de cuidado paliativo que permita brindar soporte desde el inicio del tratamiento previamente al inicio de la quimioterapia e igualmente a aquellos pacientes con fines paliativos, para lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia, la EPS coordinará este servicio con instituciones debidamente habilitadas vía referencia y contrarreferencia.

PAR.Las instituciones prestadoras de servicios de salud con unidades funcionales de cáncer, habilitadas, por el Ministerio de la Protección Social o quien este delegue, contarán con un comité de tumores con el propósito de desarrollar una actividad coordinadora, de control y asesoría sobre la enfermedad.

ART. 9ºCriterios de atención en lugares aislados del país. Las instituciones prestadoras del servicio de salud, IPS, que se encuentren en lugares aislados del país deberán brindar una atención primaria en cáncer y en caso de que el paciente requiera una atención especializada deberán remitirlo a la unidad funcional en oncología más cercana.

Para la atención primaria en cáncer, se deberán cumplir con los siguientes criterios:

1. Entrenar al personal de los hospitales regionales para campañas de salud de prevención y promoción, orientadas por el Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas.

2. Entrenar al personal del área clínica de los hospitales regionales en la implementación de guías de abordaje diagnóstico de pacientes con la sospecha de patología neoplásica, optimizando tiempo y recursos.

3. Implementación del protocolo de toma de biopsias en casos de sospecha de enfermedad neoplásica, en los casos en que esta pueda ser realizada en los sitios remotos.

4. Se deberá brindar capacitación y soporte permanente al recurso humano que labora en la institución, a través de cursos de actualización de personal médico y asistencial, soporte en interpretación de estudios imagenológicos y patología, implementación de tecnología de telemedicina.

PAR.El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas determinará y planificará las condiciones y parámetros en que se brindará la atención primaria en cáncer en las IPS ubicadas en lugares distantes del país y las circunstancias de remisión inmediata de pacientes, es el caso para la toma de biopsias existiendo sospecha de enfermedad neoplásica o para el envío de material de patología al laboratorio de referencia, este protocolo debe ser evaluado mediante indicadores en términos de eficiencia y tiempo de obtención de resultados.

ART. 10.Cuidado paliativo. Las entidades promotoras de salud, los regímenes de excepción y especiales y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, deberán garantizar el acceso de los pacientes oncológicos a programas de cuidado paliativo y que cumpla con los criterios antes descritos.

PAR. 1ºEl Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, definirá el modelo de atención para el cáncer desde la promoción hasta la rehabilitación, con indicadores de evaluación de calidad que permitan eliminar las barreras de acceso y definir incentivos o sanciones por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) o quien haga sus veces, la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

PAR. 2ºEl Ministerio de la Protección Social a través del Fondo Nacional de Estupefacientes, garantizará la distribución, accesibilidad, disponibilidad y otorgará las autorizaciones necesarias para garantizar la suficiencia y la oportunidad para el acceso a los medicamentos opioides de control especial para el manejo del dolor.

ART. 11.Rehabilitación integral. Las entidades promotoras de salud de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, deberán garantizar el acceso de los pacientes oncológicos a programas de apoyo de rehabilitación integral que incluyan rehabilitación física en todos sus componentes, sicológica y social, incluyendo prótesis.

PAR. 1ºCon el fin de precisar responsabilidades previstas en esta ley y asegurar la atención integral del cáncer en sus diferentes etapas, las entidades responsables lo harán en una forma eficiente y ágil sin perjuicio, que cuando se trate de servicios fuera de los planes de beneficios hagan los recobros a que haya lugar.

ART. 12.Red nacional de cáncer. El Ministerio de la Protección Social definirá los mecanismos y la organización de la red nacional de cáncer y concurrirá en su financiación. Esta red será coordinada por el Instituto Nacional de Cancerología.

PAR.La red tendrá como objeto la gestión del sistema integral de información en cáncer, la gestión del conocimiento, la gestión de la calidad de la información, la gestión del desarrollo tecnológico y la vigilancia epidemiológica del cáncer.

ART. 13.Red de prestación de servicios oncológicos. Las entidades promotoras de salud de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, deberán responder por la organización y gestión integral de la red de prestación de servicios oncológicos, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Ministerio de la Protección Social y contenidos en la presente ley.

PAR.El Ministerio de la Protección Social definirá las condiciones y la organización de la red de prestación de servicios oncológicos, optimizando los avances tecnológicos para el diagnóstico y el tratamiento y determinará los lineamientos para el monitoreo y la evaluación de la prestación de servicios oncológicos.

ART. 14.Servicio de apoyo social. Una vez el gobierno reglamente la presente ley, los beneficiarios de la misma tendrán derecho, cuando así lo exija el tratamiento o los exámenes de diagnóstico, a contar con los servicios de un hogar de paso, pago del costo de desplazamiento, apoyo psicosocial y escolar, de acuerdo con sus necesidades, certificadas por el trabajador social o responsable del centro de atención a cargo del paciente.

PAR. 1ºEn un plazo máximo de un (1) año, el Gobierno Nacional reglamentará lo relacionado con el procedimiento y costo de los servicios de apoyo, teniendo en cuenta que estos serán gratuitos para el menor y por lo menos un familiar o acudiente, quien será su acompañante, durante la práctica de los exámenes de apoyo diagnóstico, su tratamiento, o trámites administrativos, así como la fuente para sufragar los mismos.

PAR. 2ºEl Ministerio de Educación, en el mismo término, reglamentará lo relativo al apoyo académico especial para las aulas hospitalarias públicas o privadas que recibirán los niños con cáncer, para que sus ausencias por motivo de tratamiento y consecuencias de la enfermedad, no afecten de manera significativa, su rendimiento académico, así como lo necesario para que el colegio ayude al manejo emocional de esta enfermedad por parte del menor y sus familias.

ART. 15.Sistemas de información. Se establecerán los registros nacionales de cáncer adulto, basado en registros poblacionales y registros institucionales. Estos harán parte integral del sistema de vigilancia en salud pública. La dirección y coordinación técnica del registro estará a cargo del Instituto Nacional de Cancerología.

PAR. 1ºCualquiera sea su naturaleza jurídica, estarán obligados a suministrar la información a los registros:

a) Los laboratorios de histopatología;

b) Las instituciones habilitadas para la prestación de servicios oncológicos;

c) Los centros de radiodiagnóstico;

d) Las entidades de prestación de servicios creadas por las autoridades indígenas, en el marco de lo establecido por la Ley 691 de 2001;

e) Otras unidades notificadoras definidas por el Ministerio de la Protección Social;

f) Medicina legal.

PAR. 2ºPara efectos de obtener la información pertinente, los registros consultarán, respetando el principio de confidencialidad de la información estadística, la información de morbimortalidad por cáncer del sistema nacional de estadísticas vitales que incluya los datos de identificación. Para tal efecto el Instituto Nacional de Salud, suministrará la información.

PAR. 3ºEl Instituto Nacional de Cancerología tendrá la obligación de presentar los análisis producto de los registros. La información generada por los registros nacionales de cáncer adulto será de uso público y estarán disponibles en la página web de la institución y actualizados semestralmente.

PAR. 4ºEl Ministerio de la Protección Social y el Hacienda y Crédito Público destinarán los recursos financieros necesarios para la implementación, funcionamiento y mantenimiento de los registros nacionales de cáncer adulto.

ART. 16.Observatorio epidemiológico del cáncer. Se establece el observatorio epidemiológico del cáncer. Este hará parte del sistema de vigilancia en salud pública. La dirección estará a cargo del y coordinación técnica del observatorio estará a cargo del Instituto Nacional de Cancerología con participación de las entidades territoriales. El observatorio epidemiológico considerará, entre sus actividades, la realización de manera permanente y con metodología comparable, de las encuestas prevalencia de los factores de riesgo para cáncer.

Los informes del observatorio serán considerados como insumo principal en la definición de acciones en el plan nacional de salud pública.

PAR. 1ºDe la destinación de los recursos que las entidades del Ministerio de la Protección Social para investigación, serán prioritarios los estudios del observatorio.

ART. 17.Investigación en cáncer en Colombia. Considérese en el Plan nacional de ciencia y tecnología, al cáncer como tema prioritario de investigación. El Ministerio de la Protección Social, Colciencias y el Instituto Nacional de Cancerología con participación de la academia, definirán y actualizarán de manera permanente las líneas de investigación en cáncer para el país. Se promoverá los estudios clínicos que de acuerdo con el consenso de los actores antes relacionados sean convenientes para el país, en la especialidad hemato oncológica, bajo estándares definidos por Colciencias, Ministerio de Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología.

ART. 18.Instrumentos para evaluación e implementación de tecnologías y medicamentos. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, desarrollará los instrumentos para evaluación e implementación de nuevas tecnologías y medicamentos, equipos, dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y modelos organizativos y sistemas de apoyo en cáncer.

PAR.La autoridad sanitaria competente garantizará la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos para que se aprueben para el tratamiento del cáncer, y exigirá estudios clínicos o pruebas de equivalencia terapéutica según corresponda.

ART. 19.Formación de recurso humano en oncología. Inclúyase en los currículos de programas académicos de educación formal y de educación para el trabajo del personal de salud y relacionados, planes educativos al control del cáncer con énfasis en prevención y detección temprana teniendo en cuenta los protocolos aprobados.

ART. 20.Inspección, vigilancia y control. Para garantizar en debida forma los derechos de los usuarios, la Superintendencia Nacional de Salud, las direcciones territoriales de salud y concurrirá como garante, la defensoría del pueblo, de conjunto serán las encargadas de la inspección, vigilancia y control en el acceso y la prestación de servicios oncológicos por parte de las entidades promotoras de salud de ambos regímenes, de los responsables de la población pobre no asegurada y de las instituciones habilitadas para la prestación con calidad de los servicios oncológicos.

PAR. 1ºEl Gobierno Nacional contará con un plazo máximo de seis meses a partir de la expedición de la presente ley para establecer las medidas de vigilancia y control, incluyendo los indicadores de seguimiento necesarios para verificar la entrega completa y oportuna de medicamentos formulados a sus afiliados. En caso de investigaciones que lleve a cabo la Superintendencia de Salud o quien este delegue, relacionadas con el desabastecimiento o entrega interrumpida de medicamentos a personas que requieren entregas permanentes y oportunas, se invertirá la carga de prueba debiendo la entidad demandada probar la entrega, además estos procesos se adelantarán con el fin de obtener una decisión final la que no podrá sobrepasar en su investigación y decisión final más de tres meses.

PAR. 2ºQuedan expresamente prohibidos todos aquellos premios o incentivos a los profesionales de la Salud que con la finalidad de reducir los gastos pongan en riesgo la salud y el derecho de los afiliados a un servicio de buena calidad. El Gobierno Nacional, en un término no mayor de seis (6) meses reglamentará los parámetros y mecanismos de control que sean necesarios para su cumplimiento.

ART. 21.Sanciones. El incumplimiento de lo estipulado en la presente ley acarreará sanciones desde multas hasta la cancelación de licencias de funcionamiento.

Sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes, y la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. Las investigaciones, multas y sanciones aquí previstas estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar en las secretarías departamentales y distritales de salud. El no pago de las multas será exigible por cobro coactivo, constituyéndose la resolución sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en título ejecutivo. Los dineros producto de multas irán con destino al Fondo de Solidaridad y Garantía, subcuenta de alto costo.

PAR.La Superintendencia de Salud creará un registro en el que figure la entidad a la que se le imparte la multa, el motivo, la fecha y el tipo de multa impartida. Adicionalmente, deberá constar el número de veces que cada entidad ha sido multada y en el caso de que la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces delegue en las secretarías de salud departamentales y distritales la función sancionatoria, estas deberán reportar a la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, las sanciones impartidas, lo que permitirá una información veraz y persistente en el tiempo.

ART. 22.Financiación. A partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la subcuenta de alto costo componente específico cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar solidaridad plena.

ART. 23.Día de lucha contra el cáncer. Establézcase el día 4 de febrero como el día nacional de lucha contra el cáncer en Colombia. El Gobierno Nacional hará público ese día, el plan nacional contra el cáncer, basados en los postulados de la presente ley y en el plan nacional de salud pública.

ART. 24.Vigencia. Esta ley entrará en vigencia a partir de su promulgación en el Diario Oficial y su reglamentación se dará en los seis (6) meses siguientes a la promulgación

El Presidente del honorable Senado de la República

Hernán Andrade Serrano

El Secretario General del honorable Senado de la República

Emilio Ramón Otero Dajud

El Presidente de la honorable Cámara de Representantes

Germán Varón Cotrino

El Secretario General de la honorable Cámara de Representantes

Jesús Alfonso Rodríguez Camargo”.

(...).

III. Consideraciones de la Corte Constitucional y fundamentos de la Decisión

1. Competencia.

Conforme a lo dispuesto por los artículos 167, inciso 4º y 241, numeral 8º de la Carta Política, la Corte Constitucional es competente para decidir definitivamente sobre la constitucionalidad de las normas objetadas por el Gobierno Nacional.

2. El término para formular las objeciones y su trámite en el Congreso de la República.

2.1. El artículo 166 C.P. establece reglas precisas en relación con los términos para la devolución con objeciones, por parte del ejecutivo, de los proyectos de ley aprobados por el Congreso. Al respecto, la norma constitucional señala que el gobierno dispone de seis días para devolver con objeciones cualquier proyecto de ley cuando el mismo no conste de más de veinte artículos. El término se extiende a diez días cuando el proyecto contenga de veintiuno a cincuenta artículos; y hasta veinte días en el caso que sean más de cincuenta artículos. Adicionalmente, la disposición en comento prevé que si transcurridos los términos indicados, el ejecutivo no hubiere devuelto el proyecto con objeciones, el Presidente deberá sancionarlo y promulgarlo. Por último, debe tenerse en cuenta que al tenor de la jurisprudencia constitucional(17), los términos en comento constan de días hábiles y completos, de forma que su contabilización debe realizarse a partir del día siguiente a aquel en que el proyecto fue recibido para la correspondiente sanción presidencial.

En el presente caso se advierte que mediante oficio del 19 de diciembre de 2008, recibido en el departamento administrativo de la Presidencia de la República el día 26, el secretario general del Senado de la República Presidente de la Cámara de Representantes remitió el proyecto de ley al Presidente de la República para su sanción. Del mismo modo, el proyecto de ley fue devuelto con objeciones de inconstitucionalidad, el 13 de enero de 2009, documento radicado en el Congreso el mismo día.

Si se tiene en cuenta que el proyecto de ley contiene veinticuatro artículos, motivo por el cual el término aplicable era el de diez días, las objeciones fueron presentadas dentro del plazo previsto en la Carta Política.

2.2. Una vez devuelto el proyecto de ley con objeciones, se presentó ponencia conjunta de rechazo a las mismas e insistencia en el proyecto, la cual fue considerada y aprobada por las plenarias de la Cámara de Representantes y del Senado de la República.

2.2.1. Para el caso específico del Senado de la República, el informe de objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del Congreso 232 del 22 de abril de 2009(18). Del mismo modo, el secretario general de esa corporación, a través de informe de sustanciación del 6 de mayo de 2009, estableció que "En sesión plenaria del honorable Senado de la República del día miércoles (6) de mayo del dos mil nueve (2009), fue considerado y aprobado el informa presentado por los senadores Dilian Francisca Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, miembros de la comisión accidental para rendir informe sobre las objeciones de inconstitucionalidad presentadas por el ejecutivo, al Proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 097 de 2007 Cámara (…), según acta de la Sesión Plenaria 48, previo su anuncio en Sesión Plenaria del 05 de mayo de 2009, según Acta 47"(19).

En relación con el anuncio previo, en el Acta 47, correspondiente a la sesión plenaria del Senado celebrada el 5 de mayo de 2009, publicada en la Gaceta del Congreso 441 del 8 de junio de 2009 se lee lo siguiente:

"La presidencia y de conformidad con el Acto Legislativo 01 de 2003, anuncia los proyectos que se discutirán y aprobarán en la próxima sesión.

Sí señora (sic) Presidente, los proyectos son los siguientes para la próxima sesión:

Con informe de objeciones

Proyecto de Ley 312 de 2008 Senado, 090 de 2007 Cámara, "Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia"(20).

Del mismo modo, al finalizar la sesión, en la misma acta se anota lo siguiente:

"Siendo las 12:00 a.m., la Presidencia levanta la sesión y convoca para el día 6 de mayo de 2009, a las 3:00 p.m."(21).

Así, en el Acta 48, correspondiente a la sesión plenaria del Senado del 6 de mayo de 2009, se observa que el informe fue sometido a discusión y posterior aprobación por votación ordinaria(22).

Según lo expuesto, la Sala concluye que el procedimiento legislativo de consideración y aprobación del informe de objeciones presidenciales, para el caso del Senado de la República, llena los requisitos constitucionales previstos para el efecto. Lo anterior en tanto (i) se cumplió con el deber de publicidad, en la medida que el informe fue publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate (Ley 5ª/92, art. 157); (ii) el anuncio de que trata el inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe y para una fecha determinada en la que efectivamente se aprobó la iniciativa; y (iii) la aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías constitucionales exigidas, tal y como lo certificó el secretario general del Senado y se infiere de la lectura del acta de la plenaria correspondiente.

2.2.2. En lo que tiene que ver con la Cámara de Representantes, el informe de objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del Congreso 229 del 22 de abril de 2009(23). De otro lado, el secretario general de la Cámara de Representantes, a través de informe de sustanciación del 28 de abril de 2009, hizo constar que "En Sesión Plenaria del 28 de abril de 2009, fue considerado y aprobado, el informe sobre las objeciones presidenciales al Proyecto de Ley 090 de 2007 Cámara - 312 de 2008 Senado (…). Según consta en el acta de la Sesión Plenaria 171 de octubre 28 de 2009, previo su anuncio en Sesión Plenaria del día 22 de abril de 2009, según consta en el acta de Sesión Plenaria 170"(24).

El Acta de Plenaria 170 del 22 de abril de 2009 fue publicada en la Gaceta del Congreso 447 del 22 de abril de 2009. Así, en lo que tiene que ver con el anuncio de la discusión y votación del informe de objeciones, se señaló lo siguiente:

"Dirección de la sesión por la Presidencia (Nancy Denise Castillo):

Sírvase señora secretaria dar lectura a los proyectos que van a ser discutidos el próximo martes 28 de abril.

La Secretaría General informa (Dr. Raúl Ávila):

Se anuncian los siguientes proyectos para la sesión plenaria del día 28 de abril o para la siguiente sesión plenaria en la cual se debaten los proyectos de ley o actos legislativos, según el Acto Legislativo 1 de julio 3 de 2003.

(…)

Informes sobre objeciones

Proyecto de Ley 090 de 2007 Cámara, 312 de 2008 Senado, acumulado con el Proyecto de Ley 142 de 2007 Cámara "Ley Sandra Ceballos", por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia"(25).

Respecto a la discusión y aprobación del informe de objeciones, se tiene que este trámite se verificó en la sesión plenaria del 28 de abril de 2009, contenida en el Acta 171 de la misma fecha, publicada en la Gaceta del Congreso 541 del 2 de julio de 2009. De la lectura de la misma la Corte concluye que la iniciativa fue debidamente aprobada, a través de votación ordinaria y según las mayorías exigidas por la Carta(26).

Por último, para el caso del anuncio previo y su relación con la publicación del informe de objeciones presidenciales ante la plenaria de la Cámara, son por completo aplicables las consideraciones realizadas en el fundamento jurídico anterior, respecto del trámite análogo en el Senado de la República, razones que justifican la constitucionalidad de dicha publicación frente a lo preceptuado en el artículo 157-1 C.P.

Según lo expuesto, la Sala advierte que para el caso de la Cámara de Representantes están igualmente cumplidos los requisitos que impone la Carta Política para el trámite objeto de análisis. Así, (i) se cumplió con el requisito de publicidad, en la medida en que el informe fue publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate (Ley 5ª/92, art. 157); (ii) el anuncio de que trata el inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe, verificándose la votación en la fecha determinada de anuncio; y (iii) la aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías constitucionales exigidas, habida cuenta la certificación realizada por el secretario general en el informe de sustanciación citado y el procedimiento desarrollado durante la sesión plenaria respectiva, al cual se hizo alusión.

De esta manera, se demuestra que el Congreso de la República se pronunció sobre las objeciones presidenciales dentro del término máximo de dos legislaturas y, adicionalmente, cumplió con las exigencias constitucionales para la discusión y aprobación del informe de objeciones presidenciales. Por lo tanto, superado el análisis por su aspecto formal, pasa la Corte a analizar la materia de fondo.

3. Examen material de las objeciones.

3.1. El contenido del proyecto de ley objetado.

El Proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 90 de 2007 Cámara, "Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia" cuenta con veinticuatro artículos. El objetivo general de la iniciativa, como lo señala el artículo 1º es establecer una política pública para el control integral del cáncer, a fin de (i) reducir la mortalidad y morbilidad del cáncer adulto; y (ii) mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos.

Para cumplir con estos propósitos, el proyecto contempla varios instrumentos, entre los cuales se distinguen la declaración del cáncer como una enfermedad prioritaria en la salud pública en el país, con miras a su control integral basado en la prestación de todos los servicios necesarios para el tratamiento de la enfermedad (art. 5º); la obligación de las entidades promotoras de salud, EPS, de adelantar acciones tendientes a la promoción y prevención para el control del cáncer (art. 6º); el deber de determinar al interior del SGSSS guías de práctica clínica y protocolos de manejo que garanticen la atención integral, oportuna y pertinente de los pacientes de cáncer (art. 7º); el establecimiento de criterios para la atención, por parte de las IPS, de los pacientes de cáncer ubicados en lugares apartados del país (art. 9º); el establecimiento de deberes para las EPS de ambos regímenes y de las entidades territoriales de la población pobre no asegurada, relacionados con la rehabilitación integral de los pacientes de cáncer (art. 11); la consagración del beneficio de hogares de paso, pago de costos de desplazamiento y apoyo psicosocial para los pacientes de cáncer (art. 14); el establecimiento de instrumentos de evaluación e implementación de nuevas tecnologías y medicamentos, equipos y modelos organizativos y sistemas de apoyo en cáncer (art. 18); la inclusión en el plan nacional de ciencia y tecnología al cáncer como tema prioritario de investigación (art. 16); la inclusión en los programas académicos desinados a la formación de personal de salud, de cursos relacionados con el control del cáncer, enfatizados en su prevención y detección temprana (art. 19); la fijación de un régimen sancionatorio por incumplimiento de las disposiciones prevista en el proyecto de ley (art. 21); y la determinación de la financiación de las distintas medidas contenidas en la iniciativa, con cargo a la subcuenta de alto costo, componente específico cáncer (art. 22); y el establecimiento del día 4 de febrero como el día nacional de la lucha contra el cáncer en Colombia.

Del mismo modo, el proyecto de ley establece un grupo de modificaciones institucionales al SGSSS, dirigidas a garantizar el suministro adecuado y oportuno de las prestaciones médico asistenciales requeridas por los pacientes de cáncer. Entre estas reformas se destacan la creación y fijación de los criterios de funcionamiento de las unidades funcionales para la atención integral del cáncer, a cargo de las IPS (art. 8º); la garantía de acceso a programas de cuidado paliativo, cuyos criterios de funcionamiento también son previstos por la iniciativa (art. 10), el establecimiento de sistemas de información basados en los registros nacionales de cáncer adulto, los cuales harán parte del sistema de vigilancia y salud pública (art. 15); la creación del observatorio epidemiológico del cáncer, perteneciente al mencionado sistema de vigilancia; y el establecimiento de un sistema, conformado por la Superintendencia Nacional de Salud, la direcciones territoriales de salud y la defensoría del pueblo, destinado a la inspección, vigilancia y control de la garantía de los derechos de los usuarios.

3.2. Metodología de la decisión.

Habida consideración que varios de los asuntos planteados por las objeciones presidenciales requieren de un marco teórico común, la Sala advierte necesario adoptar la metodología siguiente para resolver sobre los problemas jurídicos por ellas expuestas. En primer término, realizará una exposición general acerca de la jurisprudencia constitucional sobre la amplia libertad de configuración legislativa respecto a la regulación del SGSSS. Luego, asumirá cada una de las objeciones planteadas, en el orden fijado en los antecedentes de esta sentencia.

Además, resulta pertinente acotar que el examen de constitucionalidad asumido por la Corte en esta oportunidad, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 C.P., se circunscribe exclusivamente a las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional, de manera que los efectos de esta decisión son de cosa juzgada relativa. Por esta razón, la Corte excluirá otras materias, expuestas por la intervención ciudadana, que no se identifiquen con los tópicos objeto de la censura gubernamental al proyecto de ley.

3.3. Libertad de configuración legislativa del sistema general de seguridad social en salud.

3.3.1. Decisiones anteriores de la Corte han sostenido, a partir de la interpretación de las normas constitucionales expresas, que el legislador tiene un amplio margen de configuración legislativa en lo que respecta a la configuración del SGSSS, en tanto servicio público sometido a la inspección, control y vigilancia del Estado. Así, como lo ha sostenido la jurisprudencia(27), lo previsto en el artículo 48 C.P. supone que la seguridad social tiene la doble connotación de ser un derecho irrenunciable y a la vez un servicio público prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, "en los términos que establezca la ley". En concordancia con ello, el artículo 49 de la Carta consagra el derecho a la atención en salud y la obligación del Estado de ordenar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios bajo los mismos principios rectores, "en los términos y condiciones señalados en la ley".

Como se observa, exista una previsión constitucional concreta, que somete a la decisión del legislador, instancia por excelencia de la representación democrática, la determinación del diseño del SGSSS. No obstante, como sucede con todo ejercicio del poder político en el Estado social y democrático de derecho, esa atribución del Congreso no es omnímoda, sino que está sometida a límites. La jurisprudencia constitucional ha distinguido dos niveles de limitaciones que tiene el legislador al momento de definir el régimen institucional del SGSSS(28). Existen límites formales, que remiten a que no resulte constitucionalmente válido que el Congreso apruebe una regulación en la que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento legislativo para la producción normativa. De otro lado, los límites sustantivos o materiales están relacionados con la sujeción de la regulación sobre el SGSSS, a los principios que le impone los artículos 48 y 49 de la Constitución, esto es, los de universalidad, eficiencia y solidaridad; al igual que los demás derechos, principios y valores previstos en la Carta. En especial, un sistema de seguridad social acorde con las previsiones constitucionales deberá estar ajustado a "los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada)"(29).

3.3.2. La Corte, dentro de este marco de análisis, ha insistido en que la competencia del legislador para la definición del SGSSS, debe comprenderse bajo un modelo flexible, en el cual el Congreso puede adoptar diversas alternativas de conformación institucional, y solo está sometido a los límites formales y materiales antes anotados. Esto implica, en términos de la jurisprudencia, que "[l]as cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad"(30). En ese orden de ideas, el mismo precedente ha estipulado que ""Esta corporación ha reconocido el amplio margen de configuración del legislador para regular lo concerniente a los derechos a salud y a la seguridad social. La flexible fórmula adoptada por la Constitución (C.P., art. 48) impide que se pueda hablar de una estructura única de seguridad social y de una actuación limitada del legislador en dicho campo. En efecto, la Carta Política establece unos principios y reglas generales, básicos y precisos a los cuales debe ceñirse el legislador, pero que no impiden su intervención amplia en el asunto"(31) (resaltados no originales).

3.3.4. Los precedentes anotados llevan a conclusión unívoca: el régimen constitucional aplicable a la definición del SGSSS no implica, en modo alguno, la exigencia de un modelo institucional particular. En cambio, estas previsiones otorgan al legislador un grado amplio de libertad de configuración sobre la materia, sujeto únicamente a los límites formales y materiales antes anotados. Así, toda definición del SGSSS devendrá legítima, desde la perspectiva de la Carta Política, cuando responda a un criterio de razón suficiente y garantice la eficacia de los derechos, principios y valores constitucionales.

3.3.5. Dentro de ese amplio margen, a su vez, la jurisprudencia ha contemplado la posibilidad que, incluso, el legislador otorgue tratamientos diferenciados dentro del SGSSS, a condición que estos no configuren una discriminación injustificada. Este fue el caso estudiado por la Corte en la Sentencia C-671 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), decisión que analizó la constitucional de algunas normas del régimen de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares, que imponía el requisito consistente en que los padres y madres de los oficiales y suboficiales podían acceder a la condición de beneficiarios, siempre y cuando aquellos tuvieran el carácter de activos. En esta ocasión, la Corte señaló, basada en decisiones anteriores de esta corporación(32), que "[l]os criterios a partir de los cuales se va ampliando progresivamente la cobertura del servicio son múltiples y si bien están limitados por aspectos normativos constitucionales, existen otros factores, económicos y demográficos, entre otros, que le compete ponderar en primer término al legislador. Dentro de este análisis le corresponde al legislador determinar qué grupos sociales requieren con mayor urgencia la cobertura para que la distribución de beneficios se haga de acuerdo con las necesidades sociales comprobadas".

A partir de esta consideración, el mismo fallo estableció que "[e]l análisis precedente es suficiente para concluir que, sin perjuicio del deber del Estado de establecer un sistema de seguridad social y de salud universal, esto es, que cubra a todos los colombianos, la ley tiene una amplia libertad para determinar cuál es el grupo de beneficiarios de un sistema especial de seguridad social y salud, como del que gozan los miembros de la fuerza pública. Esto no significa obviamente que cualquier delimitación del grupo de beneficiarios sea constitucional, pues si el Congreso excluye a ciertas personas recurriendo a criterios discriminatorios o que afecten otros derechos fundamentales, como el libre desarrollo de la personalidad, la regulación deberá ser declarada inexequible".

3.3.6. Las consideraciones expuestas permiten identificar la regla jurisprudencial que servirá de pauta para el análisis de buena parte de las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional: El Congreso goza, por expreso mandato constitucional, de amplia libertad de configuración legislativa en materia de definición del contenido y diseño institucional del SGSSS. En consecuencia, una regulación legislativa sobre la materia violará los postulados de la Carta cuando (i) desconozca los límites materiales o sustanciales antes anotados; (ii) incurra en una práctica discriminatoria que no esté amparada por un criterio de razón suficiente. Estos límites, en virtud de su generalidad, implican que el juicio de constitucionalidad que adelante la Corte debe tener carácter flexible, en aras de conservar el amplio margen al que se hizo referencia. Lo contrario, esto es, aplicar un análisis estricto sobre el tópico, llevaría a considerar que existe un solo modelo de definición del SGSSS, conclusión que contradice lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, que defirieron esa función, de manera prevalente, al legislador.

3.4. Objeción basada en el desconocimiento del principio de integralidad.

3.4.1. El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto de ley es inconstitucional, en tanto configura una legislación parcial, ocupada de la atención integral de los pacientes de cáncer, la cual (i) fragmenta el SGSSS, creando dificultades en la interpretación de sus normas, lo que contradice el principio de integralidad, reconocido por la Corte en la Sentencia T-760 de 2008; y (ii) establece regulaciones específicas en materia de prestaciones médico asistenciales que el SGSSS debe suministrar a los pacientes adultos con cáncer, lo que desconoce las competencia que el legislador ha dispuesto a la CRES y, mientras esta institución entra en funciones, al CNSSS.

3.4.2. En criterio de la Corte, la objeción planteada por el ejecutivo no ofrece los parámetros necesarios para que la Corte emita un pronunciamiento de fondo, en tanto no plantea una contradicción entre la iniciativa parlamentaria y la Carta Política, sino que se restringe a contrastar el proyecto de ley cono normas anteriores de índole estrictamente legal. En tal sentido, la objeción planteada ofrece un falso problema de constitucionalidad, fundado en (i) el desconocimiento del parámetro de control para el caso de las objeciones presidenciales; y (ii) el entendimiento equivocado del principio de integralidad, definido por la Sentencia T-760 de 2008, a partir de la recopilación que esa decisión hizo de la jurisprudencia constitucional sobre las implicaciones, desde la perspectiva de la Carta Política, del servicio público de atención en salud.

3.4.3. Como se indicó en el fundamento jurídico 3.3 de esta sentencia, el contenido de los artículos 48 y 49 C.P., la Constitución le confiere al Congreso la potestad para definir el contenido del SGSSS, lo que implica que el órgano de representación democrática tiene la posibilidad de fijar distintas modalidades de organización prestacional e institucional del sistema de salud, sometido solamente a los límites materiales y sustanciales antes analizados.

Para el caso propuesto, el ejecutivo parte de un presupuesto sustancial, de acuerdo con el cual del hecho que la Sentencia T-760 de 2008 hubiera reconocido como válidos, desde la perspectiva constitucional, los arreglos institucionales y de competencias previstos en la Ley 100 de 2003 y la Ley 1122 de 2007, surge una limitación para el legislador respecto a la reglamentación de fórmulas distintas de definición del contenido del SGSSS. Por ende, el proyecto de ley objetado, en tanto se aparta de esa legislación inicial y, en especial, se arroga competencias que dicha normatividad había conferido a la CRES, viola la Constitución.

Esta objeción desconoce que las normas constitucionales que regulan el SGSSS, establecen que corresponde al legislador, de manera autónoma, la definición del contenido del SGSSS. Esto conlleva que el Congreso, una vez analizadas las razones de conveniencia política y social que corresponden a la labor parlamentaria, puede introducir modificaciones al sistema de salud. En ese sentido, carece de sustento la afirmación según la cual las normas legales anteriores configuran un límite para dicho ejercicio de la configuración legislativa.

Esta libertad de configuración legislativa, del mismo modo, no se encuentra limitada por el reconocimiento de la validez constitucional que esta corporación haga de un determinado modelo de organización del SGSSS. Al respecto, debe resaltarse que en la Sentencia T-760 de 2008, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional revisó distintos fallos de tutela, relacionados con fallas en la atención médica prodigada por el SGSSS y dispuso una serie de órdenes estructurales a las distintas instancias del sistema, dirigidas a corregir las falencias principales del mismo, que desconocen los deberes de protección, respecto y garantía del derecho fundamental a la salud.

En esta sentencia, la Corte reconoció expresamente que el carácter taxativo de sus competencias impedía que fijara el contenido del SGSSS, tarea que la Carta Política le había conferido al Congreso. Sobre el particular, la decisión en comento estableció, desde el momento de la definición de los problemas jurídicos generales que asumió el fallo, lo siguiente:

"Los problemas jurídicos de carácter general, hacen referencia a cuestiones de orden constitucional que tienen que ver con la regulación del sistema de protección del derecho a la salud, que afectan la posibilidad de que este sea gozado efectivamente por las personas en situaciones concretas y específicas, tal como se evidencia en los casos acumulados en el presente proceso. Todos los problemas generales se pueden reunir en uno solo, a saber: ¿Las fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo? A esta pregunta se responde afirmativamente y se imparten las órdenes necesarias para que se superen las fallas de regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán se enmarcan dentro del sistema concebido por la Constitución y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y normas posteriores, puesto que excedería la competencia de la Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que dicha decisión compete al legislador. Las órdenes se impartirán a los órganos legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrían superar las fallas de la regulación que se han traducido en una desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios años, como se analizará posteriormente (ver capítulo 6)" (resaltados no originales).

Como se observa, la Corte estableció que las órdenes estructurales que adoptó estarían dirigidas a las autoridades e instancias del SGSSS, que había fijado la ley. En consecuencia, dirigió previsiones concretas al Ministerio de la Protección Social, a la CRES y la CNSSS, en tanto instituciones a las que el Congreso había adscrito competencia en materia de definición del contenido concreto del sistema de salud. Esta decisión se enmarca, entonces, en el respeto al principio democrático y a las normas constitucionales que confieren al legislativo, y no a los jueces, la definición del contenido del SGSSS.

Sin embargo, esta decisión no significa, en modo alguno, la petrificación de la facultad del legislador para establecer fórmulas diversas de arreglo institucional del SGSSS. Por ende, si el Congreso en ejercicio de sus competencias constitucionales y bajo el sometimiento de los límites formales y materiales antes aludidos, decide modificar dicha configuración legal del sistema de atención en salud, tal previsión, como sucede con el proyecto de ley objetado, es una expresión constitucionalmente legítima del poder de configuración normativa.

De otro lado, debe tenerse en cuenta que los presuntos inconvenientes en la aplicación de las normas del proyecto de ley, en razón de la colisión de competencias que genera entre las distintas instituciones del SGSSS, en especial la CRES, es un asunto que se inscribe claramente dentro de los cuestionamientos por la conveniencia de la iniciativa legislativa. Estos asuntos, como se deriva de lo previsto en el artículo 167 C.P., escapan del control de constitucionalidad que efectúa la Corte en esta instancia.

3.4.4. El ejecutivo, dentro de la objeción materia de estudio en este apartado, estima que el proyecto de ley, en la medida en que establece una regulación parcial del SGSSS, desconoce el principio de integralidad. El argumento del gobierno para sustentar esta conclusión, consiste en considerar que ese principio implica que el legislador está obligado a regular el sistema de salud a partir de criterios de generalidad, en términos de la identificación de la población sujeto de atención.

El principio de integralidad que, se insiste, tiene origen en disposiciones de rango legal, fue identificado por la jurisprudencia constitucional como un instrumento conceptual, que está relacionado con la protección de los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana. Este principio consiste en la obligación que tienen las instituciones del sistema de salud de suministrar las prestaciones médico asistenciales de forma continua, integral y sometida a criterios de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el usuario del SGSSS logre el restablecimiento del estado de salud o, de no ser esto posible, la garantía del mantenimiento de una vida digna.

La Sentencia T-760 de 2008 describe el principio de integralidad a partir de reglas jurisprudenciales concretas, que describen las obligaciones antes citadas, a cargo de las diferentes instancias del SGSSS. Sobre el particular, esta decisión estableció los siguientes argumentos que, en razón de su importancia para resolver la objeción propuesta, se transcribe in extenso:

"El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir.

Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional con base en diferentes normas legales(33) y se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante.

Al respecto ha dicho la Corte que "(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente(34) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud"(35).

En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad 'catastrófica' o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas. Así por ejemplo, un departamento, entidad encargada de prestar la atención a personas con cáncer, no puede dejar de garantizar el suministro de oxígeno domiciliario permanente a un enfermo de cáncer que lo requiere como parte integral de su tratamiento, bajo el argumento de que el servicio de oxígeno, individualmente considerado, corresponde a las entidades municipales(36). En lo que se refiere a garantizar el acceso efectivo al servicio de salud requerido a una persona, puede entonces decirse, que las entidades e instituciones de salud son solidarias entre sí, sin perjuicio de las reglas que indiquen quién debe asumir el costo y del reconocimiento de los costos adicionales en que haya incurrido una entidad que garantizó la prestación del servicio de salud, pese a no corresponderle.

Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado" (resaltados no originales).

3.4.5. La lectura del precedente citado demuestra que las referencias que hace la jurisprudencia constitucional al principio de integralidad están relacionadas con la identificación de un parámetro de naturaleza legal, que sirve de criterio ordenador del SGSSS. Así las cosas, no es factible que a partir de ese principio y fundándose en el desconocimiento de la competencia constitucional del legislador para definir el contenido y la institucionalidad del sistema de salud, pueda edificarse una objeción de inconstitucionalidad.

Antes bien, a juicio de la Sala los problemas que plantea en este apartado el Gobierno Nacional apuntan a las presuntas dificultades presupuestales y de implementación de las medidas contenidas en el proyecto de ley. Estos asuntos están circunscritos al ejercicio de las competencias que en materia de apropiación y ejecución fiscal que la Constitución reconoce al mismo poder ejecutivo. Así las cosas, no puede plantearse como una objeción presidencial materias que corresponden no a la contradicción del proyecto de ley con la Carta Política, sino al ejercicio adecuado de las competencias que esta le adscribe a los distintos órganos del poder público.

A partir de los criterios citados, la Corte concluye que (i) el reconocimiento en una decisión judicial de determinado diseño institucional del SGSSS, no resulta incompatible con la posibilidad que el legislador establezca nuevas modalidades de regulación, competencia que está sometida únicamente a los límites formales y sustanciales anteriormente descritos; (ii) del principio de integralidad, que tiene fundamento en normas dictadas por el Congreso en ejercicio de la citada competencia de producción legislativa, no se deriva un deber constitucional de restringir las fórmulas legislativas sobre el contenido al SGSSS a solo aquellas que estipulen reglas para la generalidad de la población sujeto de la atención en salud; y (iii) la objeción planteada establece un falso problema de constitucionalidad que, en cambio, apunta al ejercicio adecuado de las competencias de apropiación y ejecución presupuestal, e implementación de políticas públicas, todas ellas a cargo del Gobierno Nacional. Con base en estas consideraciones y ante la ausencia de argumentos suficientes para pronunciarse sobre el asunto planteado, la Sala proferirá una decisión inhibitoria en lo que corresponde a la objeción basada en la presunta afectación del principio de integralidad.

3.5. Objeciones por desconocimiento de las competencias de la Comisión de Regulación en Salud y del plan nacional de salud pública.

El Gobierno Nacional sostiene que las previsiones del proyecto de ley generan una concepción fragmentada y compleja de la regulación de las instituciones y prestaciones del SGSSS. Señala que las reglas previstas en la Ley 100 de 1993 y en la Ley 1122 de 2007 habían otorgado a la CRES, instancia técnica capacitada y guiada por criterios científicos, la competencia para la definición de los contenidos del POS y los demás beneficios del sistema de salud. Así, el Congreso había desconocido tales parámetros de racionalidad y había adoptado una legislación parcial y contraria al principio de integralidad -en la particular interpretación que le otorga el ejecutivo- y la sostenibilidad financiera del sistema.

Igualmente, en apartado posterior, el gobierno hace un razonamiento similar, en el sentido que la Sentencia T-760 de 2008 había reconocido la importancia del plan nacional de salud pública, previsto por el artículo 33 de la Ley 1122 de 2007, como un instrumento valioso en la búsqueda de un sistema de salud coordinado y eficiente. Por ende, el carácter parcial y fragmentado del proyecto de ley, contradecía las finalidades del mencionado plan.

3.5.1. Estas objeciones incurren, en criterio de la Corte, en falencias que como en el caso anterior, imposibilitan que la Sala adopte una decisión de fondo sobre el particular. Como se ha señalado reiteradamente en este fallo, la Constitución confiere la potestad al legislativo para fijar, dentro un amplio margen de configuración normativa, el arreglo institucional que considere apropiado para el SGSSS. Las reglas ordinarias de derogatoria y reforma de los preceptos legales determinan que esa facultad de regulación conlleva la posibilidad de modificar, eliminar o replantear las competencias de cada una de esas instituciones. Por lo tanto, el Congreso se encuentra plenamente facultado para separarse, si así lo estima conveniente, de determinado modelo institucional que él mismo ha diseñado, con el fin de atender las necesidades de determinado grupo social, a quien considera merecedor de una tratamiento diferenciado. Este ejercicio, como también se ha señalado en varias ocasiones, está circunscrito solo a los límites formales y materiales de índole constitucional antes explicados.

En consecuencia, las objeciones presidenciales propuestas desconocen que el control judicial que realiza la Corte se circunscribe a comparar la norma legal acusada con las normas que integran la Carta Política y aquellas que conforman el bloque de constitucionalidad. Este control no se predica de otras disposiciones de carácter eminentemente legal ordinario, pues las mismas no conforman un parámetro normativo apto para imponer límites o prohibiciones a la competencia del legislador. Este criterio se mantiene, incluso cuando tales arreglos institucionales de origen legal han sido encontrados válidos por decisiones de esta jurisdicción, pues también estas reconocen la facultad primigenia del legislativo sobre la materia. Tales censuras, como se demuestra en el caso planteado, terminan relacionadas con razones de conveniencia política o económica, aspectos que prima facie escapan de la competencia de la Corte.

3.5.2. Las previsiones de la Ley 1122 de 2007, que fijan tanto la existencia y funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, como los objetivos del plan nacional de salud pública, no configuran un límite para el ejercicio de la competencia del legislador en lo que respecta a la definición de las instituciones que conforman el sistema de salud. Antes bien, el cumplimiento de las funciones de esas instituciones, de estirpe legal, deberá coordinarse con las previsiones posteriores del legislador que, como en este caso, convienen la atención especializada para determinados grupos de pacientes. Ello en tanto corresponde al Congreso, en los términos expuestos, la definición de las instituciones e instancias que conforman el SGSSS, potestad que está limitada por las restricciones formales y sustanciales antes reseñadas, al igual que la prohibición de discriminación injustificada entre los usuarios. Estas restricciones, como se ha señalado insistentemente en esta providencia, no involucran decisiones legislativas anteriores, pues las mismas no conforman el parámetro de constitucionalidad de las leyes ordinarias.

Adicionalmente, no puede perderse de vista que, conforme lo dispone el artículo 33 de la Ley 1122 de 2007, la definición de los contenidos del plan nacional de salud pública corresponde al Gobierno Nacional(37). Por ende, no resulta acertado considerar, como lo defiende la objeción presidencial, que la amplia facultad del legislador para determinar los contenidos y el funcionamiento del SGSSS deba supeditarse a las acciones del ejecutivo, pues esto significaría desconocer los expresos mandatos constitucionales previstos en los artículos 48 y 49 de la Carta, cuyo contenido y alcance fue definido en el fundamento jurídico 3.3 de esta sentencia.

En últimas, se advierte que los argumentos expresados por el Gobierno Nacional están en fundados en el control de legalidad del proyecto de ley, circunstancia ajena a la competencia de la Corte, prevista en el artículo 167 Superior, norma que faculta a este tribunal para decidir sobre objeciones por inconstitucionalidad. Esta circunstancia impide que la Corte se pronuncie sobre asuntos diversos. Por ello, ante la inexistencia de una objeción presidencial de esa naturaleza, la Sala se inhibirá de adoptar una decisión de fondo acerca de la censura fundada en la incompatibilidad del proyecto con las competencias de la CRES en materia de regulación del contenido del SGSSS y con las previsiones del plan nacional de salud pública.

3.6. Objeción relativa a la vulneración del derecho a la participación de los usuarios.

El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto de ley objetado es contrario al derecho de participación de los SGSSS en las decisiones que los afectan. Para ello, luego de resaltar la importancia que en la Sentencia T-760 de 2008 se otorgó a ese derecho, en el marco de la definición institucional y de prestaciones del sistema de salud, se limita a establecer que "el elemento democrático en el proceso de planeación, la estatura legal del plan nacional de salud pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad que por otro medio se definan las prioridades de atención en salud, sin que se consulten periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia del proceso de planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como el cáncer, de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de integralidad y sustentabilidad financiera del sistema general de seguridad social en salud".

Para la Corte, es evidente que la censura propuesta no reúne las condiciones mínimas necesarias para configurar una objeción de inconstitucionalidad. En efecto, la argumentación planteada por el ejecutivo omite indicar qué enunciados normativos del proyecto de ley impiden el goce efectivo del derecho de participación de los usuarios del SGSSS y la forma en que logran ese presunto objetivo. En contrario, reitera el argumento sobre la fragmentación del régimen institucional de atención en salud de los pacientes adultos que padecen de cáncer, asunto que ya fue dilucidado en apartados anteriores de este fallo.

Debe insistirse en que si bien el artículo 166 C.P. no establece los requisitos que deben llenar las objeciones formuladas por el ejecutivo, ello no implica que estas tengan que cumplir con estándares mínimos de argumentación que permitan sustentar una oposición objetiva y verificable entre la iniciativa legislativa y la Constitución, la cual permita un pronunciamiento de fondo por parte de la Corte. Esto debido a que la competencia para formular las objeciones, al tenor de la norma citada, corresponde al gobierno, de modo tal que si la objeción no ofrece esos argumentos mínimos, esta Corte tiene vedado asumir el estudio de razones que adicionen las propuestas por el ejecutivo, pues ello desconocería el arreglo de competencias que para las objeciones presidenciales prevé la Carta Política. Si, como sucede en el presente caso, no existe el sustento necesario para asumir el análisis de constitucionalidad, la Sala no tiene una alternativa distinta a inhibirse de adoptar una decisión sobre la materia, puesto que la argumentación expuesta por el gobierno carece de aptitud para suscitar una análisis de constitucionalidad del proyecto de ley, en lo que respecta al derecho a la participación.

3.7. Objeción basada en la violación del principio de reserva estatutaria.

A juicio del gobierno, el proyecto de ley es contrario al artículo 152 de la Constitución, pues en tanto la jurisprudencia constitucional, sistematizada en la varias veces citada Sentencia T-760 de 2008, otorgó al derecho a la salud condición de fundamentalidad, entonces el proyecto debió tramitarse bajo los rigores propios de las leyes estatutarias, y no conforme a las reglas de las leyes ordinarias, como efectivamente ocurrió. Adicionalmente, sostiene que el legislador incurrió en un error, cuando indicó en la iniciativa que estaba regulando el derecho a la vida, aunque en realidad versaba sobre el derecho fundamental a la salud.

Esta objeción es desestimada tanto por el Congreso como por el Procurador General, con base en razones similares. Sostienen que la jurisprudencia constitucional ha establecido que no toda norma que haga referencia a un derecho fundamental está sometida a la reserva de ley estatutaria, sino solo aquellas que cumplan con determinados criterios, relacionados con la regulación integral del derecho o de los aspectos que hagan parte de su núcleo esencial. Para el caso planteado, el proyecto de ley objetado tiene un ámbito definido y específico -la atención de los pacientes adultos de cáncer-, circunstancia que lo excluye de aquellas normas que requieren trámite estatutario.

3.7.1. El artículo 152 de la Carta Política establece la reserva de ley estatutaria para determinadas materias, relacionadas con (i) los derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección; (ii) administración de justicia; (iii) organización y régimen de los partidos y movimientos políticos, estatuto de la oposición y funciones electorales; (iv) instituciones y mecanismos de participación ciudadana; (v) estados de excepción; y (vi) la igualdad electoral entre los candidatos a la Presidencia de la República.

Las consecuencias de esta previsión constitucional son de carácter formal y material. En primer término, la reserva de ley estatutaria implica, en los términos del artículo 153 C.P., que el trámite legislativo previo a su aprobación debe cumplir requisitos y controles específicos. Así, deberán votarse favorablemente por la mayoría absoluta de miembros del Congreso y el trámite deberá cumplirse en una sola legislatura. A su vez, el proyecto de ley aprobado está sometido al control automático de constitucionalidad por parte de esta corporación. Frente a los efectos materiales, la Corte ha reconocido que las normas estatutarias, en razón del estatus que adquieren en el ordenamiento jurídico, hacen parte del parámetro de constitucionalidad para la legislación ordinaria(38).

Empero, la fijación de la reserva de ley estatutaria para las materias señaladas, genera una controversia sobre la determinación de los límites de la acción del legislador estatutario y el ordinario. En efecto, son múltiples los asuntos que pueden versar, central o tangencialmente, sobre los tópicos de la reserva de ley estatutaria. Por ende, el entendimiento maximalista de esa reserva, en el sentido de considerar que toda norma de este carácter debe someterse a los rituales propias de las leyes estatutarias, tendría el efecto de vaciar la competencia del legislador ordinario, solución que se contrapone a la Carta Política, en especial a las atribuciones que tiene el Congreso de acuerdo con el artículo 150 C.P.

La necesidad de establecer un parámetro que definiera el límite del legislador estatutario, llevó a que decisiones anteriores de la Corte, que han sido reiteradas de manera estable hasta la actualidad, hayan establecido las características materiales de los asuntos sometidos a la reserva de ley estatutaria. Una síntesis comprehensiva de esa doctrina se encuentra en la Sentencia C-981 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), en la que se estableció que la reserva de ley estatutaria resultaba exigible, para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos en que se esté ante "i) normas que desarrollan y complementan los derechos ii) que regulan solamente los elementos estructurales esenciales, iii) que regulan de forma directa su ejercicio y también el desarrollo de su ámbito a partir del núcleo esencial definido en la Constitución, iv) que refieran a los contenidos más cercanos al núcleo esencial, v) que regulan aspectos inherentes al ejercicio y principalmente lo que signifique consagrar límites, restricciones, excepciones y prohibiciones que afecten el núcleo esencial, vi) cuando el legislador asuma de manera integral, estructural y completa la regulación del derecho, vii) que aludan a la estructura general y principios reguladores pero no al desarrollo integral y detallado, regulando así la estructura fundamental y los principios básicos, y viii) que refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes de los derechos". Estas reglas, a su vez, sintetizan varias sentencias sobre el mismo particular, las cuales han contemplado unívocamente que la reserva de ley estatutaria se predica de normas que regulan de forma íntegra, estructural y completa los derechos o deberes fundamentales, o se refieran a ámbitos propios de su núcleo esencial(39).

3.7.2. Para el caso planteado, la Sala advierte que no se reúnen los presupuestos para considerar que el proyecto de ley objeto de censura esté sometido a la reserva de ley estatutaria. En efecto, el artículo 1º del proyecto de ley, que define el objetivo de la iniciativa, establece que la finalidad de la normatividad es regular "las acciones para el control integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca la mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el sistema general de seguridad social en salud vigente, de la prestación de todos los servicios que se requieran para su prevención, detección temprana, tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo". De esta definición puede colegirse, entonces, que el proyecto de ley (i) busca establecer herramientas para el tratamiento eficaz e integral del cáncer adulto; y (ii) introducir modificaciones al arreglo institucional del SGSS, en aras de cumplir con dicha finalidad. Por ende, la iniciativa legislativa, en modo alguno, busca regular de manera integral, estructural y completa el derecho a la salud, sino que, antes bien, declara expresamente su carácter específico y sectorial, esto es, circunscrito al tratamiento de los enfermos adultos de cáncer.

La Corte advierte que las objeciones presidenciales incurren en una contradicción insalvable en este apartado. En efecto, varias de las censuras expuestas por el ejecutivo parten de la base que la regulación examinada, en razón de su carácter parcial, fragmentada e independiente de las previsiones legales que prevén el actual arreglo institucional del SGSSS, resultaban inconvenientes para el adecuado funcionamiento de este sistema. Esta afirmación, por ende, demuestra que tanto para el legislador como el gobierno es evidente que el proyecto de ley no configura una regulación general, estructural e integral del derecho a la salud. Por lo tanto, resulta desacertado pasar de esta premisa a la exigencia de reserva de ley estatutaria, cuando una y otra son incompatibles, según los requisitos explicados anteriormente. Debe insistirse que una regulación parcial de un derecho o deber fundamental, por antonomasia, se inscribe dentro de las competencias del legislador ordinario, lo que inhibe la posibilidad de fijarlas dentro de las materias previstas en el artículo 152 C.P., so pena de vaciar dichas competencias.

3.7.3. Para la Sala resulta evidente que, al margen de la discusión suscitada en la jurisprudencia constitucional sobre la condición de fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del proyecto de ley objeto de estudio, su carácter parcial y específico en cuanto al ámbito de protección de este derecho, es un elemento de juicio suficiente para inscribirlo dentro del margen de configuración normativa del legislador ordinario. Así las cosas, la Corte desestima la objeción planteada por el gobierno en relación con la vulneración del artículo 152 de la Carta Política.

3.9. Objeción basada en el desconocimiento de las normas orgánicas de presupuesto.

El ejecutivo considera que el proyecto de ley es inconstitucional, puesto que establece órdenes que involucran gasto público, sin que se hayan cumplido los requisitos de trámite legislativo previstos en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003, norma que exige que las iniciativas que prevean erogaciones con cargo al presupuesto público deben establecer la fuente de su financiación y la compatibilidad de ese gasto con el marco fiscal de mediano plazo. Así, en tanto las normas orgánicas hacen parte del parámetro para el control de constitucionalidad de las leyes ordinarias, la falta de cumplimiento de los requisitos mencionados afecta la exequibilidad del proyecto de ley correspondiente.

El Congreso rechaza la objeción propuesta, bajo el argumento que buena parte de las medidas contenidas en el proyecto de ley no conllevan impacto fiscal adicional, sino que se basan en la utilización de recursos que actualmente percibe el SGSSS. Además, en relación con las previsiones que pudieren involucrar gasto público, su fuente de financiación ha sido debidamente prevista, adscribiéndosele a la subcuenta de alto costo, componente específico cáncer, como se regula en el artículo 22 de la iniciativa.

El Ministerio Público comparte la posición expresada por el Congreso, en el sentido que más que generar gasto público, el proyecto de ley pretende reorganizar los recursos existentes en el SGSSS, de modo que se logre una atención satisfactoria para los pacientes adultos de cáncer. Por ende, las exigencias de la regulación orgánica no resultaban aplicables.

3.9.1. El artículo 7º de la Ley 819 de 2003 - orgánica de presupuesto, establece un grupo de mecanismos destinados a hacer compatibles los gastos fiscales que puedan establecerse en iniciativas legislativas con la política económica del Estado. Para el efecto, se fijan unas condiciones definidas, como lo expone el texto del precepto:

"ART. 7ºAnálisis del impacto fiscal de las normas. En todo momento, el impacto fiscal de cualquier proyecto de ley, ordenanza o acuerdo, que ordene gasto o que otorgue beneficios tributarios, deberá hacerse explícito y deberá ser compatible con el marco fiscal de mediano plazo.

"Para estos propósitos, deberá incluirse expresamente en la exposición de motivos y en las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales de la iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo.

"El Ministerio de Hacienda y Crédito Público, en cualquier tiempo durante el respectivo trámite en el Congreso de la República, deberá rendir su concepto frente a la consistencia de lo dispuesto en el inciso anterior. En ningún caso este concepto podrá ir en contravía del marco fiscal de mediano plazo. Este informe será publicado en la Gaceta del Congreso.

"Los proyectos de ley de iniciativa gubernamental, que planteen un gasto adicional o una reducción de ingresos, deberá contener la correspondiente fuente sustitutiva por disminución de gasto o aumentos de ingresos, lo cual deberá ser analizado y aprobado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

"En las entidades territoriales, el trámite previsto en el inciso anterior será surtido ante la respectiva Secretaría de Hacienda o quien haga sus veces".

Sentencias anteriores de la Corte han dilucido las implicaciones de esta previsión orgánica en cuanto a la constitucionalidad del trámite legislativo. Sobre el particular, se ha partido de considerar que la exigencia contemplada en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003 busca satisfacer finalidades constitucionalmente valiosas, relacionadas con (i) el otorgamiento de racionalidad al procedimiento legislativo; y (ii) la eficacia material de las leyes, la cual pasa ineludiblemente por la determinación y consecución de los recursos económicos necesarios, en un marco de compatibilidad con la política económica del país. Sin embargo, el mismo precedente ha previsto que del tenor literal del artículo 7º citado, se advierte que el logro de dicha compatibilidad es una tarea en que existen competencias concurrentes del ejecutivo y del Congreso. El precedente constitucional vigente sobre la materia, fue expuesto por la Corte en la Sentencia C-502 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), fallo que estudió la constitucionalidad del proyecto de Ley Estatutaria 34 de 2005 Senado y 207 de 2005 Cámara "Por la cual se desarrolla el artículo 227 de la Constitución Política, con relación a la elección directa de parlamentarios andinos". Dentro de dicho trámite de constitucionalidad, fue abordado el tópico referido a la presunta inconstitucionalidad de la iniciativa, en tanto había incumplido con el requisito de incorporar su impacto fiscal y la compatibilidad del mismo con el marco fiscal de mediano plazo. Ello debido a que el proyecto de ley fijaba algunas tareas a cargo de la organización electoral que, en criterio del Procurador General y algunos intervinientes, involucran la ejecución de gasto público.

Sobre el particular, la sentencia expresa las siguientes razones, que por su importancia nodal para resolver la materia objeto de análisis, conviene transcribir in extenso:

"El artículo 7º de la Ley 819 de 2003 exige que en todo proyecto de ley, ordenanza o acuerdo que ordene gastos u conceda beneficios tributarios se explicite cuál es su impacto fiscal y se establezca su compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo que dicta anualmente el Gobierno Nacional. Para el efecto dispone que en las exposiciones de motivos de los proyectos y en cada una de las ponencias para debate se deben incluir expresamente los costos fiscales de los proyectos y la fuente de ingreso adicional para cubrir los mencionados costos. De la misma manera, establece que durante el trámite de los proyectos el Ministerio de Hacienda debe rendir concepto acerca de los costos fiscales que se han estimado para cada uno de los proyectos, así como sobre la fuente de ingresos para cubrirlos y sobre la compatibilidad del proyecto con el marco fiscal de mediano plazo.

Evidentemente, las normas contenidas en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003 constituyen un importante instrumento de racionalización de la actividad legislativa, con el fin de que ella se realice con conocimiento de causa de los costos fiscales que genera cada una de las leyes aprobadas por el Congreso de la República. También permiten que las leyes dictadas estén en armonía con la situación económica del país y con la política económica trazada por las autoridades correspondientes. Ello contribuye ciertamente a generar orden en las finanzas públicas, lo cual repercute favorablemente en la estabilidad macroeconómica del país.

De la misma manera, el cumplimiento de los requisitos establecidos en el mencionado artículo 7º ha de tener una incidencia favorable en la aplicación efectiva de las leyes, ya que la aprobación de las mismas solamente se producirá después de conocerse su impacto fiscal previsible y las posibilidades de financiarlo. Ello indica que la aprobación de las leyes no estará acompañada de la permanente incertidumbre acerca de la posibilidad de cumplirlas o de desarrollar la política pública en ellas plasmada. Con ello, los instrumentos contenidos en el artículo 7 analizado pueden contribuir a la superación de esa tradición existente en el país -de efectos tan deletéreos en el Estado social de derecho- que lleva a aprobar leyes sin que se incorporen en el diseño de las mismas los elementos necesarios -administrativos, presupuestales y técnicos- para asegurar su efectiva implementación y para hacer el seguimiento de los obstáculos que dificultan su cabal, oportuno y pleno cumplimiento.

Así, pues, el mencionado artículo 7º de la Ley 819 de 2003 se erige como una importante herramienta tanto para racionalizar el proceso legislativo como para promover la aplicación y el cumplimiento de las leyes, así como la implementación efectiva de las políticas públicas. Pero ello no significa que pueda interpretarse que este artículo constituye una barrera para que el Congreso ejerza su función legislativa o una carga de trámite que recaiga sobre el legislativo exclusivamente.

35. Ciertamente, dadas las condiciones actuales en que se desempeña el Congreso de la República, admitir que el artículo 7º de la Ley 819 de 2003 constituye un requisito de trámite, que crea una carga adicional y exclusiva sobre el Congreso en la formación de los proyectos de ley, significa, en la práctica, cercenar considerablemente la facultad del Congreso para legislar y concederle al Ministerio de Hacienda una especie de poder de veto sobre los proyectos de ley.

Por una parte, los requisitos contenidos en el artículo presuponen que los congresistas -o las bancadas- tengan los conocimientos y herramientas suficientes para estimar los costos fiscales de una iniciativa legal, para determinar la fuente con la que podrían financiarse y para valorar sus proyectos frente al marco fiscal de mediano plazo. En la realidad, aceptar que las condiciones establecidas en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003 constituyen un requisito de trámite que le incumbe cumplir única y exclusivamente al Congreso reduce desproporcionadamente la capacidad de iniciativa legislativa que reside en el Congreso de la República, con lo cual se vulnera el principio de separación de las ramas del poder público, en la medida en que se lesiona seriamente la autonomía del legislativo.

Precisamente, los obstáculos casi insuperables que se generarían para la actividad legislativa del Congreso de la República conducirían a concederle una forma de poder de veto al ministro de hacienda sobre las iniciativas de ley en el parlamento. El Ministerio de Hacienda es quien cuenta con los elementos necesarios para poder efectuar estimativos de los costos fiscales, para establecer de dónde pueden surgir los recursos necesarios para asumir los costos de un proyecto y para determinar la compatibilidad de los proyectos con el marco fiscal de mediano plazo. A él tendrían que acudir los congresistas o las bancadas que quieren presentar un proyecto de ley que implique gastos. De esta manera, el ministerio decidiría qué peticiones atiende y el orden de prioridad para hacerlo. Con ello adquiriría el poder de determinar la agenda legislativa, en desmedro de la autonomía del Congreso.

Pero, además, el ministerio podría decidir no intervenir en el trámite de un proyecto de ley que genere impacto fiscal o simplemente desatender el trámite de los proyectos. Ello podría conducir a que el proyecto fuera aprobado sin haberse escuchado la posición del ministerio y sin conocer de manera certera si el proyecto se adecua a las exigencias macroeconómicas establecidas en el marco fiscal de mediano plazo. En realidad, esta situación ya se presentó en el caso analizado en la Sentencia C-874 de 2005 -atrás reseñada- y el Presidente de la República objetó el proyecto por cuanto el Ministerio de Hacienda no había conceptuado acerca de la iniciativa legal. Sin embargo, como se recordó, en aquella ocasión la Corte manifestó que la omisión del Ministerio de Hacienda no afectaba la validez del proceso legislativo.

36. Por todo lo anterior, la Corte considera que los primeros tres incisos del artículo 7º de la Ley 819 de 2003 deben entenderse como parámetros de racionalidad de la actividad legislativa, y como una carga que le incumbe inicialmente al Ministerio de Hacienda, una vez que el Congreso ha valorado, con la información y las herramientas que tiene a su alcance, las incidencias fiscales de un determinado proyecto de ley. Esto significa que ellos constituyen instrumentos para mejorar la labor legislativa.

Es decir, el mencionado artículo debe interpretarse en el sentido de que su fin es obtener que las leyes que se dicten tengan en cuenta las realidades macroeconómicas, pero sin crear barreras insalvables en el ejercicio de la función legislativa ni crear un poder de veto legislativo en cabeza del ministro de hacienda. Y en ese proceso de racionalidad legislativa la carga principal reposa en el Ministerio de Hacienda, que es el que cuenta con los datos, los equipos de funcionarios y la experticia en materia económica. Por lo tanto, en el caso de que los congresistas tramiten un proyecto incorporando estimativos erróneos sobre el impacto fiscal, sobre la manera de atender esos nuevos gastos o sobre la compatibilidad del proyecto con el marco fiscal de mediano plazo, le corresponde al ministro de hacienda intervenir en el proceso legislativo para ilustrar al Congreso acerca de las consecuencias económicas del proyecto. Y el Congreso habrá de recibir y valorar el concepto emitido por el ministerio. No obstante, la carga de demostrar y convencer a los congresistas acerca de la incompatibilidad de cierto proyecto con el marco fiscal de mediano plazo recae sobre el Ministro de Hacienda.

Por otra parte, es preciso reiterar que si el Ministerio de Hacienda no participa en el curso del proyecto durante su formación en el Congreso de la República, mal puede ello significar que el proceso legislativo se encuentra viciado por no haber tenido en cuenta las condiciones establecidas en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003. Puesto que la carga principal en la presentación de las consecuencias fiscales de los proyectos reside en el Ministerio de Hacienda, la omisión del Ministerio en informar a los congresistas acerca de los problemas que presenta el proyecto no afecta la validez del proceso legislativo ni vicia la ley correspondiente".

3.9.2. A partir de estas consideraciones y con base en el análisis de las demás sentencias que han tratado la materia, más recientemente la Corte, en la Sentencia C-315 de 2008 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), fallo que decidió acerca de las objeciones presidenciales formuladas al proyecto de Ley 18 de 2006 Senado - 207 de 2007 Cámara, "por la cual se establecen rebajas en las sanciones para los remisos del servicio militar obligatorio", fijó las reglas jurisprudenciales relacionadas con las implicaciones del artículo 7º de la Ley 819 de 2003 para el trámite de las leyes ordinarias por parte del Congreso. Al respecto se establecieron los siguientes criterios(40):

3.9.2.1. Las obligaciones previstas en el artículo 7º de la Ley 819/03 constituyen un parámetro de racionalidad legislativa, que está encaminado a cumplir propósitos constitucionalmente valiosos, entre ellos el orden de las finanzas públicas, la estabilidad macroeconómica y la aplicación efectiva de las leyes. Esto último en tanto un estudio previo de la compatibilidad entre el contenido del proyecto de ley y las proyecciones de la política económica, disminuye el margen de incertidumbre respecto de la ejecución material de las previsiones legislativas.

3.9.2.2. El mandato de adecuación entre la justificación de los proyectos de ley y la planeación de la política económica, empero, no puede comprenderse como un requisito de trámite para la aprobación de las iniciativas legislativas, cuyo cumplimiento recaiga exclusivamente en el Congreso. Ello en tanto (i) el Congreso carece de las instancias de evaluación técnica para determinar el impacto fiscal de cada proyecto, la determinación de las fuentes adicionales de financiación y la compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo; y (ii) aceptar una interpretación de esta naturaleza constituiría una carga irrazonable para el legislador y otorgaría un poder correlativo de veto al ejecutivo, a través del Ministerio de Hacienda, respecto de la competencia del Congreso para hacer las leyes. Un poder de este carácter, que involucra una barrera en la función constitucional de producción normativa, se muestra incompatible con el balance entre los poderes públicos y el principio democrático.

3.9.2.3. Si se considera dicho mandato como un mecanismo de racionalidad legislativa, su cumplimiento corresponde inicialmente al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, una vez el Congreso ha valorado, mediante las herramientas que tiene a su alcance, la compatibilidad entre los gastos que genera la iniciativa legislativa y las proyecciones de la política económica trazada por el gobierno. Así, si el ejecutivo considera que las cámaras han efectuado un análisis de impacto fiscal erróneo, corresponde al citado ministerio el deber de concurrir al procedimiento legislativo, en aras de ilustrar al Congreso sobre las consecuencias económicas del proyecto.

3.9.2.4. El artículo 7º de la Ley 819 de 2003 no puede interpretarse de modo tal que la falta de concurrencia del Ministerio de Hacienda y Crédito Público dentro del proceso legislativo, afecte la validez constitucional del trámite respectivo.

3.9.3. Aplicadas estas reglas para el caso que nos ocupa se tiene que en distintos momentos del trámite legislativo, el Congreso expresó las implicaciones fiscales que implicaba el proyecto de ley y, por tanto, estipuló un modelo de financiación para hacer frente a las mismas. Así, en la ponencia para primer debate en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, se hicieron algunas consideraciones sobre el costo de la atención integral a los pacientes de cáncer propuesta en la iniciativa:

"Análisis costo-beneficio

Los costos del manejo del cáncer, gracias a la constante introducción y uso incontrolado de nuevas tecnologías y tratamientos State of the Art, han ingresado en una espiral incontenible. El costo aproximado del cuidado médico de los pacientes con cáncer en EE. UU., excede los 35 billones de dólares al año; en una HMO (Health Maintenance Organization) americana el 47% de los pacientes con cáncer eran "enrolados de alto riesgo", es decir, que costaban más de $ 4.500 por año. Como la inversión en salud de los países en vías de desarrollo es mínima y el porcentaje de la población no asegurada es mayoritario, estas poblaciones reciben lamentablemente una atención por debajo del estándar o no la reciben.

El rubro "farmacia" representa 70-80% del costo del tratamiento del cáncer, y los precios de los medicamentos oncológicos se elevan incontenibles con el ingreso constante de agentes novedosos producidos por la nueva y costosa tecnología. El gasto mundial de medicinas para el cáncer supera los 10 billones de dólares.

El impacto económico de estos tratamientos en la economía del enfermo con cáncer no asegurado, y finalmente en el presupuesto de salud del país, amerita ser analizado, sobre todo considerando que la mayoría son tratamientos paliativos.

La Organización Mundial de la Salud, considerando que la mayoría de estos costosos medicamentos produce solo limitados beneficios, los ha reiterado de sus recomendaciones sobre las drogas esenciales para el tratamiento del cáncer especialmente en los países del tercer mundo"(41).

A partir de esta comprobación, el articulado de la ponencia en esa misma instancia del trámite legislativo, dispuso una fórmula técnica y específica de financiación de las prestaciones médico asistenciales previstas en el proyecto de ley. De tal modo, se estableció un precepto del siguiente tenor:

"ART. 20.Financiación. A partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la subcuenta de alto costo componente específico cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar solidaridad plena.

Entre otros recursos, se financiará la subcuenta de alto costo del SGSSS con las siguientes fuentes:

a) Los excedentes de la cuenta ECAT;

b) Los recursos del sistema general de participaciones destinados a las acciones colectivas de salud pública, definidos en la Ley 715 de 2001;

c) Los recursos provenientes del 1% de las remesas de utilidades de empresas petroleras en fase de explotación de hidrocarburos;

d) Los recursos provenientes de 2% de las utilidades del sector financiero que opera en el país;

e) Los recursos provenientes del impuesto a la compra de armas, correspondiente al 10% de un salario mínimo mensual, y a las municiones y explosivos, que se cobrará como un impuesto ad valórem con una tasa del 5%, exceptuando las armas, municiones y explosivos de las Fuerzas Armadas, de Policía y las entidades de seguridad del Estado;

f) Los recursos provenientes del plan de acción y recuperación de dineros perdidos por concepto de evasión y elusión y evaluados de acuerdo con el plan de desempeño conjunto con el Fosyga, DIAN y ministerios de Hacienda y la Protección Social que deberá estar definido a 31 de diciembre de 2008 y será estructurado con un cronograma de ejecución a 4 años.

PAR. 1ºCoeficiente de UPC. Para equilibrar las desviaciones que puedan existir entre las diferentes EPS respecto del número observado de pacientes con cáncer se calculará un coeficiente por EPS, que determinará los recursos que se deben reconocer o descontar a cada EPS durante el proceso de compensación, por contar con una mayor o menor frecuencia de casos de cáncer. Este coeficiente resulta de dividir el total del valor de la compensación hipotética ajustada en función del número de casos de cáncer de la EPS, entre el total del valor de la compensación observada de la EPS, no ajustada, en el período de estudio. Para este fin se utilizará la fórmula de cálculo definida para el ajuste de la UPC para la IRC y las modificaciones que requiera para este fin. El encargo fiduciario del Fosyga aplicará en el proceso de compensación de cada EPS el coeficiente definido anualmente por el CNSSS que reconoce el mayor o menor valor a descontar o reconocer en el proceso de compensación de cada EPS por la ocurrencia del mayor o menor número de casos de cáncer, al multiplicar la compensación calculada a partir de las UPC de los grupos de edad aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por el coeficiente. Para la aplicación del coeficiente se hará a partir de la compensación correspondiente a los dos (2) meses siguientes a la sanción de esta ley.

PAR. 2ºLa subcuenta de compensación del Fosyga deberá mantener un equilibrio anual (suma cero) entre los valores negativos y positivos que resulten de la aplicación de la fórmula establecida con los parámetros descritos en el artículo 3º del presente acuerdo. El techo anual de la compensación con el coeficiente CIRCI para cada EPS, no podrá superar o ser inferior al resultado de la diferencia de la compensación con el coeficiente CIRC con relación a la compensación observada, obtenida en el período de estudio, julio 1º del año n-2, a junio 30 del año n-1.

PAR. 3ºEl coeficiente definido en el presente acuerdo no se aplicará para las entidades adaptadas al SGSSS, regímenes de exención y regímenes especiales.

PAR. 4ºEl Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o quien haga sus veces, destinarán como contingencia para el financiamiento y ejecución del plan de acción contra el cáncer definido en la presente ley, para ello, se destinará el 20%, correspondiente a la distribución equitativa según carga de la enfermedad de cada una de las patologías definidas como catastróficas o de alto costo, de la subcuenta de alto costo definida en el Decreto 2699. Los recursos definidos en la presente ley serán administrados por una fiducia independiente que podrá ser constituida por las EPS tanto contributivas como subsidiadas que operan en el país. Estos recursos deberán garantizar que se supera el riesgo de iliquidez y quiebra de empresas promotoras de salud por no tomar decisiones frente al comportamiento y la tendencia comprobadas del alto costo en el sistema"(42).

A su vez, en el informe de ponencia para primer debate en la Comisión Séptima del Senado de la República se propuso reformular el método de financiación aprobado por la Cámara. Así, en el pliego de modificaciones correspondiente se indicó que del artículo de financiación "se eliminan las disposición en que distribuían tributos y regalías entre otras formas de financiación del fondo para el manejo del cáncer, esto con motivo a que la Constitución Política en su artículo 154 dispone que son de iniciativa privativa del Gobierno Nacional, los proyectos que proponen ordenar participaciones en las rentas nacionales o transferencias de las mismas"(43). Por lo tanto, estableció el texto sobre financiación que finalmente fue acogido como el artículo 22 del proyecto de ley objetado, el cual señala que "A partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la subcuenta de alto costo componente específico cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar solidaridad plena".

3.9.4. De otro lado, en lo que tiene que ver con la intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público durante el trámite del proyecto de ley, la Corte encuentra que esta se efectuó a través de concepto del 20 de octubre de 2008, presentado ante el senador Ricardo Arias Mora, presidente de la Comisión Séptima de la Senado de la República(44). Este concepto se centró en realizar algunas observaciones al Congreso, en el sentido que la atención integral a los pacientes de cáncer debía articularse con las competencias de la CRES, según las funciones que a dicho comisión le había asignado la Ley 1122 de 2007, las cuales habían sido avaladas por la Corte en la Sentencia T-760 de 2008. Adicionalmente, insistió en la necesidad de otorgarle racionalidad y eficiencia al uso de los recursos para atención en salud, al igual que a los sistemas de información sobre los usuarios, con el fin de garantizar el adecuado suministro de las prestaciones médico asistenciales.

No obstante, dicha intervención no hizo consideración alguna acerca del cumplimiento de las normas orgánicas de presupuesto, en especial respecto de la satisfacción de los requisitos de establecimiento de la fuente de financiación y compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo, de que trata el artículo 7º de la Ley 816 de 2003.

3.9.5. En este orden de ideas, la Corte concluye que para el caso del proyecto de ley objetado no se evidencia un vicio de inconstitucionalidad derivado de la violación de la normatividad orgánica de presupuesto. Nótese que el Congreso, con base en las herramientas que tenía a su alcance, estableció un método de financiación destinado a hacer frente al impacto fiscal de la medida. En esta instancia, correspondía al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, conforme al deber que le impone el inciso tercero del artículo 7º de la Ley 819 de 2003, presentar concepto en el cual hubiera señalado que la fórmula de financiación propuesta por el legislativo se oponía al marco fiscal de mediano plazo o no contemplaba las fuentes de financiación necesarias. En contrario, en su intervención guardó silencio sobre la materia, omisión que, conforme a la posición jurisprudencial de esta corporación, no puede dar lugar a la afectación de la constitucionalidad del trámite.

Debe insistirse en que si el gobierno consideraba que el modo de financiación dispuesto por las cámaras no se ajustaba a los requerimientos y condiciones de su política económica, estaba obligado a indicar, a través de la instancia prevista en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003, las observaciones del caso. Así, no resulta admisible aceptar que la omisión en el uso de dicho instrumento pueda servir de sustento a la configuración de un vicio de constitucionalidad de la iniciativa. Ello bajo el entendido que la compatibilidad entre los proyectos de ley y la política económica es un asunto en el que concurren el Congreso y el gobierno, sin que aquel tenga poder de veto sobre la capacidad del legislativo de producir las leyes.

Con base en los argumentos anteriores, la Corte desestimará la objeción presidencial basada en la pretermisión de la normatividad orgánica de presupuesto.

3.10. Conforme a las razones explicadas en los fundamentos jurídicos precedentes, la Corte encuentra que ninguna de las objeciones presidenciales formuladas contra el proyecto de ley llevan a cuestionar su constitucionalidad. Por lo tanto, la Sala declarará exequible la iniciativa, restringiéndose los efectos de esta decisión a las materias estudiadas en la presente sentencia.

Decisión

En mérito a las consideraciones expuestas, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

1. Declarar INFUNDADAS las objeciones presidenciales formuladas al Proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 90 de 2007 Cámara, "Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia".

2. En consecuencia de lo anterior y exclusivamente respecto de las objeciones formuladas por el Gobierno Nacional, declarar EXEQUIBLE el Proyecto de Ley 312 de 2008 Senado - 90 de 2007 Cámara, "Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia".

3. INHIBIRSE de adoptar una decisión de fondo respecto de las objeciones presidenciales fundadas en (i) la incompatibilidad del proyecto con el principio de integralidad, las competencias de la CRES en materia de regulación del contenido del SGSSS y con las previsiones del plan nacional de salud pública; y (ii) la vulneración del derecho a la participación de los usuarios, en razón de la inexistencia de razones suficientes para efectuar un juicio de constitucionalidad sobre la materia, conforme se expresó en los fundamentos jurídicos 3.4, 3.5, y 3.6 de esta decisión.

4. DÉSE cumplimiento a lo previsto en el artículo 167 de la Constitución Política.

Cópiese, notifíquese, comuníquese al Presidente de la República y a la Presidenta del Congreso, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el expediente».

(17) Cfr. Corte Constitucional. Sentencias C-510 de 1996, C-063 de 2002 y C-068 de 2004.

(18) Cfr. Folios 23-25 (reverso) del cuaderno de pruebas 1.

(19) Cfr. Folio 1 del expediente principal 1.

(20) Cfr. Gaceta del Congreso 441 de 2009. Pág. 34.

(21) Ibídem. Pág. 68.

(22) Al respecto, en el acta citada, en la página 14 de la Gaceta 442 de 2009, que obra a folio 35 del cuaderno de pruebas 3, se lee lo siguiente:

"Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:

Aprobado Presidente es un informe de objeciones.

Conforme a la designación efectuada en el Proyecto de Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia y según lo contemplado en el artículo 167 de la Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción conforme al texto aprobado por el Congreso de la República y no acogemos las objeciones presentadas por el Gobierno Nacional.

Firman: Dilian Francisca Toro, Alfonso Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge Ignacio Morales.

Ha sido leído el informe de objeciones, señor Presidente.

Dirección de la Presidencia doctor Germán Varón Cotrino.

Se somete a consideración de la plenaria el informe presentado por el doctor Morales, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda cerrada, ¿aprueba la plenaria?

Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:

Aprobado el informe".

(23) Cfr. Folios 14-20 del cuaderno de pruebas 2.

(24) Cfr. Folio 20 del expediente principal 1.

(25) Cfr. Folios 43 del cuaderno de pruebas 4.

(26) Sobre el particular, en la citada Gaceta, cuyo apartado pertinente obra a folio34 del cuaderno de pruebas 7, se comprueba lo siguiente:

"Dirección de la Presidencia doctor Germán Varón Cotrino.

Procedemos de esa manera si no hay ninguna objeción y no se genera discusión con el proyecto.

Pregunto a la plenaria si aprueba modificar el orden para aprobar esa conciliación, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda cerrado, ¿lo aprueba la plenaria?

Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa.

Aprobado presidente es un informe de objeciones de Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia y según lo contemplado en el artículo 167 de la Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción conforme al texto aprobado por el Congreso de la República y no acogemos las objeciones presentadas por el Gobierno Nacional.

Firman: Dilian Francisca Toro, Alfonso Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge Ignacio Morales.

Ha sido leído el informe de objeciones, señor presidente.

Dirección de la Presidencia doctor Germán Varón Cotrino.

Se somete a consideración de la plenaria el informe presentado por el doctor Morales, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda cerrada, ¿aprueba la plenaria?

Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:

Aprobado el informe".

(27) Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-1065 de 2008 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández). En esta decisión, la Corte decidió acerca de la constitucionalidad de la normas de la Ley 100 de 1993 que establece el requisito de la dedicación académica exclusiva para que los menores de 25 años tengan la condición de beneficiarios del SGSSS.

(28) Acerca de los límites materiales y formales en materia de definición legislativa del SGSSS, Cfr. Corte Constitucional, sentencias C-1489 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), C-1065 de 2008 y C-675 de 2008 (M.P. Jaime Córdoba Triviño). En esta última sentencia, la Corte se ocupó del control de constitucionalidad de la norma de la Ley 1122 de 2007 que impone a las instituciones prestadoras de salud, IPS, la obligación de reconocer pagos anticipados a las EPS.

(29) Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-616 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). En este fallo, el Pleno de la Corte decidió acerca de la exequibilidad de distintas normas de la Ley 100 de 1993, que establecen el régimen de integración vertical entre las EPS y sus IPS propias.

(30) Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-616 de 2001.

(31) Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-516 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño). La Corte, en esta decisión, analizó la exequibilidad de la norma de la Ley 776 de 2002, que establece los plazos para el traslado de entidades administradoras de riesgos profesionales, respecto de los afiliados del Instituto de Seguros Sociales.

(32) Sobre este particular, la sentencia reitera lo expuesto por la Corte en la Decisión SU-623 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).

(33) En la Sentencia T-179 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) se indico sobre el "El plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (L. 100/93, art. 162). || Además, hay guía de atención integral, definida por el artículo 4º numeral 4º del Decreto 1938 de 1994: "Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial de estos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo". || Por otro aspecto, el sistema está diseñado, según el preámbulo de la Ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la redundancia, el de la integralidad, definido así: "Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la ley" (L. 100/93, art. 2º). || Es más: el numeral 3º del artículo 153 ibídem habla de protección integral: "El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud". || A su vez, el literal c) del artículo 156 ibídem expresa que "Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud" (resaltado fuera de texto). || Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican".

(34) En este sentido se ha pronunciado la corporación, entre otras, en la Sentencia T-136 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.

(35) Sentencia T-1059 de 2006 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández). Ver también: Sentencia T-062 de 2006 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias: T-730 de 2007 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-536 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-421 de 2007 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla)

(36) En la Sentencia T-1091 de 2004 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto) se tuteló el derecho de una persona a que la entidad departamental (Secretaría de Salud de Antioquia) le suministrara el oxígeno domiciliario permanente que requería como parte de su tratamiento contra el cáncer, a pesar de que tal servicio, individualmente considerado, es responsabilidad de los entes municipales. La Corte Constitucional señaló que la reglamentación encarga a los departamentos del tratamiento integral por cáncer, por lo que no puede asignarse la competencia del servicio de oxígeno a los municipios, con el argumento de que este servicio, individualmente considerado, fuera del tratamiento de cáncer, les compete a estos.

(37) La norma citada establece lo siguiente:

ART. 33.Plan nacional de salud pública. El Gobierno Nacional definirá el plan nacional de salud pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en el respectivo plan nacional de desarrollo. Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan debe incluir:

a) El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo y determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección Social y cualquier entidad pública o privada. En materia de vacunación, salud sexual y reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar, drogadicción y suicidio;

b) Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable y la integración de estos en los distintos niveles educativos;

c) Las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel nacional, los niveles territoriales y las aseguradoras;

d) El plan financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada uno de los actores responsables del sistema general de seguridad social en salud, incluyendo las entidades territoriales, y las EPS;

e) Las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud, las metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser alcanzadas y reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas para cada año y para cada período de cuatros años;

f) Las metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las acciones de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo para la salud humana;

g) Las prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el plan obligatorio de salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS, tendientes a promover la salud y controlar o minimizar los riesgos de enfermar o morir;

h) Las actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las entidades territoriales con recursos destinados para ello, deberán complementar las acciones previstas en el plan obligatorio de salud. El plan de salud pública de intervenciones colectivas, reemplazará el plan de atención básica;

i) Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención domiciliaria;

j) El plan nacional de inmunizaciones que estructure e integre el esquema de protección específica para la población colombiana en particular los biológicos a ser incluidos y que se revisarán cada cuatro años con la asesoría del Instituto Nacional de Salud y el comité nacional de prácticas de inmunización;

k) El plan deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio;

l) El plan incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y reproductiva, así como medidas orientadas a responder a comportamiento de los indicadores de mortalidad materna.

(38) Cfr. Corte Constitucional, sentencias C-578 de 1995 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz) y C-993 de 2004 (M.P. Jaime Araujo Rentería).

(39) Cfr. Corte Constitucional, sentencias C-251 de 1998, C-013 de 1993, C-313 de 1994, C-620 de 2001 y C-646 de 2001, entre otras. Por ejemplo, la Sentencia C-646 de 2001 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), ofrece reglas similares en cuanto a las normas que regulan derechos fundamentales, sometidas a la reserva de ley estatutaria. En este fallo, la Corte indicó que de acuerdo con esa jurisprudencia y con los precedentes constitucionales anteriores a esta , puede concluirse que tal situación ocurre cuando (i) el asunto trata de un derecho fundamental y no de un derecho constitucional de otra naturaleza, (ii) cuando por medio de la norma está regulándose y complementándose un derecho fundamental, (iii) cuando dicha regulación toca los elementos conceptuales y estructurales mínimos de los derechos fundamentales, y (iv) cuando la normatividad tiene una pretensión de regular integralmente el derecho fundamental. || En este orden de ideas, puede observarse entonces que la existencia de las leyes estatutarias tiene una función doble, identificada especialmente por medio de los criterios (ii) y (iii). Por un lado, la de permitir que el legislador integre, perfeccione, regule y complemente normas sobre derechos fundamentales, que apunten a su adecuado goce y disfrute. Y por otro, la de establecer una garantía constitucional a favor de los ciudadanos frente a los eventuales límites que, exclusivamente en virtud del principio de proporcionalidad, pueda establecer el legislador. || 7. Por la especial importancia que tienen las leyes estatutarias dentro del ordenamiento, es necesario que el análisis sobre un cargo que reproche el desconocimiento de la reserva de ley estatutaria, cuide también por lo menos tres aspectos fundamentales. Primero, evite que en la determinación del alcance material de la ley estatutaria, sea vaciada la competencia del legislador ordinario. Segundo, impida que en busca del mantenimiento de la anterior competencia constitucional ordinaria del legislativo, sea eliminado el contenido material y el ámbito propio de las leyes estatutarias. Y tercero, prevenga que una interpretación sobre el contenido de las leyes estatutarias les otorgue una competencia tal en materia de regulación de derechos fundamentales, que les permita afectar sus contenidos conceptuales básicos, sin un adecuado juicio de proporcionalidad previo. || Con base en los anteriores supuestos, para poder determinar si la norma acusada debió haberse tramitado por medio de una ley estatutaria, no basta con determinar si el objeto de esa disposición tiene alguna relación con un derecho fundamental. Será necesario además, constatar si el contenido normativo expresado por la ley desde el punto de vista material, regula elementos que se encuentran próximos y alrededor del contenido esencial de un derecho fundamental, y en caso de realizar restricciones, limites o condicionamientos sobre estos, deberá verificarse si estas tienen un carácter proporcional y constitucionalmente razonable".

(40) Debe resaltarse, además, que el mismo precedente ha sido acogido en su integridad por la jurisprudencia más reciente de la Corte sobre la materia. Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-441 de 2009 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez).

(41) Cfr. Gaceta del Congreso 140 de 2008, pág. 12. Folio 604 del cuaderno principal 1.

(42) Ibídem. Página 14, folio 606 del cuaderno principal 1.

(43) Cfr. Gaceta del Congreso 710 de 2008, página 384 del cuaderno principal 1.

(44) Cfr. Gaceta del Congreso 748 de 2008, páginas 6-8. El original del concepto obra a folios 374-378 del cuaderno principal 1.