Sentencia STL4988-2017/71917 de abril 5 de 2017

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA

SALA DE CASACIÓN LABORAL

STL4988-2017

Radicación: 71917

Acta: 12

Magistrado Ponente:

Dr. Jorge Mauricio Burgos Ruiz

Bogotá D.C., cinco de abril de dos mil diecisiete.

Decide la Corte sobre la impugnación interpuesta por la EPS Indígena Mallamas contra la providencia proferida por la Sala laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales el 22 de febrero de 2017, dentro de la acción de tutela promovida por Víctor Alfonso León Pineda contra el Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga y la recurrente, trámite al cual se vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social, al Consorcio SAYP 2011, a CMS Colombia Ltda. y a la Dirección Territorial de Salud de Caldas.

I. Antecedentes

El accionante instauró la presente queja constitucional y a través de ella solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana.

Para el efecto adujo que el 23 de octubre, aproximadamente a las 9 pm, cuando se dirigía a su residencia colisionó “con otra motocicleta, que se desplazaba en sentido contrario al mío”.

Señaló que el impacto le generó “LESIÓN DEL PLEXO BRANQUIAL, CORDONES LATERALES LESIÓN PREGANGLIONAL”, al punto que despertó al día siguiente en el Hospital de Supía.

Afirmó que para el “momento del accidente No tenía el SOAT (seguro obligatorio) para que me cubriera los gastos derivados del accidente”, por cuanto su condición económica no le permite asumir dicho pago.

Resaltó que carece de recursos para costear el tratamiento que demanda; y que debido al accidente no ha podido laborar.

Acotó que el 30 de diciembre de 2016 el médico ortopedista que lo atiende solicitó una valoración por cirugía de mano y plexo branquial con el Dr. Enrique Vergara Amador, pese a ello la entidad prestadora de salud a la cual se encuentra afiliado negó tal servicio.

Finalmente agregó que requiere de forma urgente tal valoración, en la medida que su estado de salud se está deteriorando.

Por lo anterior, solicitó al juez constitucional el amparo de los derechos fundamentales invocados y, como consecuencia de ello, se ordene a la EPS Indígena Mallamas que le preste de manera continua e ininterrumpida la atención y servicios que requiera, derivados del accidente de tránsito.

II. Trámite y decisión de instancia

La Sala laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales, el 9 de febrero de 2017, avocó el conocimiento y ordenó notificar a la parte accionada, con el fin de que ejerciera los derechos de defensa y contradicción; vinculó a trámite al Ministerio de Salud y Protección Social, al Consorcio SAYP 2011, a CMS Colombia Ltda. y a la Dirección Territorial de Salud de Caldas.

El director jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social adujo que el Fosyga se encuentra conformado por cinco subcuentas, cada una con una finalidad diferente, una de ellas es la de seguro de riesgos catastróficos y accidente de tránsito, la cual tiene por objeto garantizar la atención integral de las personas que sufrieron afectaciones en su integridad física como consecuencia de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos, por lo que solicitó su desvinculación.

Por su parte la Dirección Territorial de Salud de Caldas manifestó que los servicios de salud deben ser suministrados por la EPS a la cual se encuentra afiliado el accionante. Precisó que una vez prestada la atención médica, la entidad está facultada para cobrar a la empresa que expidió el SOAT los costos de dichos procedimientos hasta por 500 salarios mínimos diarios legales.

La EPS Mallamas manifestó que el peticionario se encuentra afiliado a dicha entidad, la cual prestará la atención y servicios necesarios acorde al plan obligatorio de salud, siempre y cuanto se acredite que la atención posterior al accidente superó 800 SMLDV, pues hasta dicho monto le corresponde asumirlo al Fosyga.

La CMS Clínica Pinares Medica IPS expuso que prestó los servicios requeridos por el actor; y que en consulta realizada ante el especialista en ortopedia se determinó que debe ser valorado por un especialista de cirujano de mano y plexo braquial, servicio que no presta la entidad, sin que a la fecha se encuentre un trámite pendiente a su cargo.

Agregó que el paciente puede acudir a la EPS a la que se encuentra afiliado a fin que le autorice los servicios, acorde con la red de servicios o, en su defecto, asistir a una clínica de cuarto nivel donde le presten la atención con cargo al Fosyga.

Mediante providencia de 22 de febrero de 2017, la Sala cognoscente de este asunto constitucional en primer grado concedió la protección de los derechos invocados por el quejoso y, en dicho sentido, ordenó a CMS Colombia Ltda. “que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente providencia, reanude de manera integral y según prescriban los médicos tratantes, la prestación de todos los servicios de salud para el diagnóstico, manejo y rehabilitación de todos las lesiones que sufrió”, precisó que en el evento en que no cuenten con la especialidad requerida “deberá remitirlo a una Institución que sí puede atender su caso, teniendo en cuenta que su responsabilidad sobre paciente no termina sino hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y sea garantiza(sic) su atención”.

Dispuso en su numeral segundo “ORDENAR al Fosyga administrado por el Consorcio SAYP 2011 (integrado por Fiduprevisora S.A. y Fiduldex S.A.), y Mallamas EPS que asuman el pago de dichos servicios conforme a sus competencias legales en la forma determinada en la parte considerativa del fallo”.

Para arribar a lo anterior decisión se refirió a la procedencia de la acción de tutela para exigir la prestación de los servicios de salud a las víctimas de un accidente de tránsito con cargo a los recursos del Fondo Solidaridad y Garantía - Fosyga, para lo cual citó lo dicho por la Corte Constitucional en Sentencia T-959 de 2005.

Resaltó a su vez que el Decreto 780 de 2016 estableció una cobertura de 800 salarios mínimos legales diarios vigentes para atender aquellos eventos en los que un vehículo involucrado en un accidente de tránsito no cuente con el SOAT, por lo que precisó que el Fosyga no es el responsable directo de la prestación de ningún servicio médico, por cuanto “su obligación se limita al pago posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto señalado de 800 SMLDV”.

Acorde con lo expuesto, y en consideración a que no era objeto de discusión el accidente de tránsito sufrido por el actor, como tampoco que le fue brindada la atención inicial de urgencias, y que en la actualidad requiere de una valoración de cirugía de mano y plexo braquial, manifestó que la IPS debe suministrar el tratamiento integral e indicar el centro asistencial que puede brindar el servicio que en la actualidad requiere.

Precisó a su vez que la IPS “está facultada para cobrar directamente a la subcuenta ECAT del Fosyga hasta el equivalente de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del siniestro (Decreto 780 de 2016). Una vez agotada esa cuantía, podrá repetir con la EPS a la cual se encuentre afiliado el lesionado”.

III. Impugnación

Mediante escrito visible a folios 107 a 108, la EPS Indígena Mallamas impugnó la decisión. Para tal fin precisó que la inconformidad se suscribe al numeral segundo del fallo de primer grado, el cual considera que “impone la obligación de cubrir con los gastos que se generen respecto a la práctica de los procedimientos prescritos al paciente, ya que dichas prestaciones deben ser cubiertas por la institución Previsora S.A. al tratarse de un accidente de tránsito, con observancia al Decreto 056 de 2015”.

Reiteró lo manifestado al momento de dar respuesta al escrito de acción, en cuanto a que solo serán responsables cuando se demuestre que los gastos generados por la atención de urgencia generada por el accidente de tránsito superaron los 800 SMLDV.

IV. Consideraciones

De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política y los decretos que reglamentaron su ejercicio, la acción de tutela fue establecida para reclamar, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten lesionados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos expresamente previstos por la ley, siempre y cuando no exista otro medio de defensa judicial, a no ser que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.

En lo que al derecho a la salud se refiere, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, por sí solo, es fundamental, sin necesidad de elevarlo a tal status por simple conexidad, como ocurría en el pasado, frente a la vida o la dignidad humana, lo que implicaba que la salud, al ser un derecho de carácter prestacional que carecía de autonomía, derivaba su protección por vía de tutela del vínculo inseparable con el derecho a la vida, entendida ésta como el conjunto de condiciones mínimas que requiere el ser humano para poder llevar una existencia con dignidad y justicia. (ver T-760 de 2008). Condición que por demás fue reconocida recientemente a través de la Ley 1751 de 2015.

En ese orden de ideas, la salud, como parte integrante de la seguridad social, es susceptible de ser protegida por esta vía, por la trascendencia de sus alcances, cuando se niega o suspende un tratamiento médico que afecte o pueda afectar la integridad personal.

Descendiendo al sub judice, se advierte que la inconformidad de la impugnante frente al fallo del tribunal, se deriva exclusivamente de la orden impartida en el numeral segundo de la parte resolutiva, en cuanto afirma “impone la obligación de cubrir con los gastos que se generen respecto a la práctica de los procedimientos prescritos al paciente, ya que dichas prestaciones deben ser cubiertas por la institución Previsora S.A. al tratarse de un accidente de tránsito, con observancia al Decreto 056 de 2015”.

Al efecto, lo primero por decir es que la orden censurada fue del siguiente tenor “ORDENAR al Fosyga administrado por el Consorcio SAYP 2011 (integrado por Fiduprevisora S.A. y Fiduldex S.A.), y Mallamas EPS que asuman el pago de dichos servicios conforme a sus competencias legales en la forma determinada en la parte considerativa del fallo”.

Analizada el correspondiente aparte al que se hace referencia en la parte resolutiva, se observa sin duda alguna que tal orden se contrajo a autorizar a CMS Colombia Ltda., para que dentro del tratamiento integral que se le brinde al paciente, efectúe el correspondiente recobro ante el Fosyga por los valores a que haya lugar por dicho concepto, pues este es consecuencia del accidente de tránsito, precisando que una vez agotada la cuantía límite de 800 SMLDV, “podrá repetir contra la EPS a la cual se encuentre afiliado el lesionado”.

Respecto a lo decidido por el juez constitucional, encuentra la Sala que el Decreto 056 de 2015 estableció las reglas para el funcionamiento de la subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de consejo de administración del Fosyga, por parte de la subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

Y tiene como objetivo, entre otros, garantizar la atención integral de las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, cuando no exista cobertura por parte del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. Al respecto en su artículo 7º se establece:

Servicios de salud efectos del presente decreto, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de consejo de administración del Fosyga, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía.

Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que trata el presente decreto comprenden:

1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.

2. Atenciones ambulatorias intramurales.

3. Atenciones con internación.

4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.

5. Suministro de medicamentos.

6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.

7. Traslado asistencial de pacientes.

8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.

9. Rehabilitación física.

10. Rehabilitación mental.

(…)

Y en su artículo 9º señala:

Cobertura. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, así:

1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.

En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de estas entidades; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí.

En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto en el inciso anterior para el caso de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo del Fosyga.

2. Por la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.

3. Por la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un evento terrorista, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.

(…)

“PAR. 3º—Si la víctima cuenta con un plan voluntario, complementario o adicional de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes; en este caso, los primeros ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) que se requieran para la atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el SOAT o por la subcuenta ECAT del Fosyga, según quien asuma la cobertura, conforme a lo previsto en el presente decreto.

Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al mencionado plan voluntario, complementario o adicional de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por el plan voluntario, complementario o adicional de salud, serán asumidos con cargo al plan obligatorio de salud.

Así las cosas, al estar acreditado que el señor Víctor Alfonso León Pineda sufrió unas afectaciones derivadas de un accidente de tránsito, hecho que ni siquiera es objeto de reproche, y que el Fosyga tiene una subcuenta para tales eventos, no queda más que concluir que es obligación de esta entidad, a través de la subcuenta ECAT, asumir los costos del tratamiento médico que requiera el actor para su rehabilitación hasta el límite allí dispuesto y con posterioridad a la EPS a la que se encuentra afiliado, resultando en consecuencia acertado el análisis realizado por el Tribunal a quo.

Lo que aquí se advierte es que la impugnante distorsiona el contenido de la orden dada por el juez de tutela de primer grado para la protección de los derechos constitucionales fundamentales del accionante, al punto que contrastado lo antes expuesto con lo resuelto en el fallo de primer grado, dimana una la falta de atención y de comprensión de los fundamentos que realmente sirvieron de soporte para la decisión cuestionada por la impugnante, pues allí se dijo que la EPS debe asumir el pago “conforme a sus competencias legales en la forma determinada en la parte considerativa del fallo”, es decir, que una vez agotada las cuantía de (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) “podrá repetir contra la EPS a la cual se encuentre afiliado”, que es precisamente lo que reclama en su escrito de alzada.

El panorama anteriormente descrito muestra que no hubo desatino alguno en la decisión proferida por el juez constitucional de primera instancia, por lo que se confirmará la sentencia objeto de impugnación.

V. Decisión

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de casación laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR el fallo de tutela proferido por la Sala laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales el 22 de febrero de 2017.

2. COMUNICAR a los interesados en la forma prevista por el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.

3. ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

Cópiese, notifíquese, publíquese y cúmplase.

Magistrados: Gerardo Botero Zuluaga—Jorge Mauricio Burgos Ruiz—Fernando Castillo Cadena—Clara Cecilia Dueñas Quevedo—Rigoberto Echeverri Bueno—Luis Gabriel Miranda Buelvas—Jorge Luis Quiroz Alemán.