Sentencia T-1053 de noviembre 6 de 2003 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA QUINTA DE REVISIÓN

Sentencia T-1053 de 2003 

Ref.: Exp. T-776235

Magistrado Ponente:

Dr. Rodrigo Escobar Gil

Acción de tutela instaurada por Ximena Ariza Pimiento en representación de la señora Clara Romelia Pimiento Barrera contra Cafesalud EPS.

Bogotá, D.C., seis de noviembre de dos mil tres.

Reiteración de jurisprudencia

La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente,

Sentencia

Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Ximena Ariza Pimiento en representación de su madre, la señora Clara Romelia Pimiento Barrera contra Cafesalud EPS.

I. Antecedentes

Ximena Ariza Pimiento, actuando en representación de su madre, Clara Romelia Pimiento Barrera, interpuso acción de tutela contra Cafesalud EPS por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la seguridad social, en razón a que esa entidad se niega a asumir la totalidad de una serie de servicios médicos que requiere, alegando que su madre no cuenta con el número mínimo de semanas de cotización.

Fueron fundamentos de su solicitud de tutela, los siguientes hechos:

La señora Pimiento Barrera se encuentra afiliada en calidad de cotizante a la EPS demandada. Indica que el 26 de mayo de 2003, ingresó al servicio de urgencias de la Fundación Cardio Infantil con síntomas de infección intestinal bacteriana, por lo que fue ordenada su inmediata hospitalización. Luego de una serie de exámenes, los médicos de esa institución ordenaron la práctica de una biopsia denominada “lobectomía segmentaria”; Cafesalud EPS autorizó este procedimiento pero hizo la salvedad de que únicamente cubriría el 57% de su valor, situación que a juicio de la demandante fue injusta, pues en los casos en que no se cumple el requisito de las semanas de cotización, la EPS debe prestar el servicio y el excedente debe ser cubierto por el Fosyga.

Afirma que la biopsia ordenada a su madre tiene un valor de siete millones setecientos veintidós mil seiscientos treinta y tres pesos ($ 7.722.633), dinero que no está en condiciones de sufragar. Aunado a lo anterior, el 2 de junio de 2003 la señora Pimiento Barrera debió ser trasladada a la unidad de cuidados intensivos de la Fundación Cardio Infantil, donde permanecía hasta la fecha de presentación de la tutela con un diagnóstico de “enfermedad pulmonar intersticial no especificada”.

Indica que al consultar en la Fundación Cardio Infantil lo adeudado por los servicios prestados a su madre, le fue informado que el valor de los procedimientos médicos podría ascender a diez millones de pesos ($ 10.000.000) y que a ese monto le debía sumar un millón de pesos ($ 1.000.000) por cada día que pasara su madre en la unidad de cuidados intensivos. Afirma que no tiene todo este dinero ni lo podrá cubrir, por lo que será imposible que le continúen prestando los servicios de salud que requiere su madre. Solicita en consecuencia se ordene a Cafesalud EPS que asuma todos los gastos que se produzcan con ocasión de exámenes, tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, hospitalización y demás servicios de salud que pueda requerir la señora Clara Romelia Pimiento Barrera.

II. Intervención de Cafesalud EPS

El gerente regional de la oficina de Cafesalud en la ciudad de Bogotá, en escrito de julio primero de 2003 solicitó desestimar las pretensiones de la demandante, consideró que los procedimientos practicados y la atención prestada en la unidad de cuidados intensivos prestados a la señora Clara Romelia Pimiento Barrera están incluidos en el plan obligatorio de salud, pero sujetos a períodos mínimos de cotización así: la lobectomía segmentaria y la toracoscopia para ser cubiertas en su totalidad se requiere haber cotizado 52 semanas, de otro lado, la internación en la unidad de cuidados intensivos se encuentra clasificada como un evento catastrófico, y para su cubrimiento total se requiere un mínimo de 100 semanas de cotización. En este orden de ideas, indicó que la presente acción tiene una finalidad económica, pues todos los servicios solicitados fueron suministrados por esa entidad, de manera que no se vulneró derecho fundamental alguno.

III. Decisión judicial objeto de revisión

El Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Bogotá, en sentencia de julio 7 de 2003, concedió la protección solicitada, para lo cual ordenó a Cafesalud EPS tomar las medidas tendientes a proteger los derechos a la vida e integridad personal de la señora Pimiento Barrera, incluyendo intervenciones, suministro de medicamentos y toda la atención que requiera, aclarando que esta obligación cesaría cuando la mencionada señora pudiera ser atendida por una de las instituciones de que trata el inciso final del artículo 61 del Decreto 806 de 1998.

IV. Pruebas relevantes allegadas al expediente

— A folio 1, copia de la cédula de ciudadanía de la señora Clara Romelia Pimiento Barrera y de su carné de afiliación a Cafesalud EPS.

— A folio 2, orden de hospitalización de la señora Pimiento Barrera en la Fundación Cardio Infantil.

— A folios 3 a 8, órdenes de servicios para la práctica de servicios médicos.

— A folios 10 y 11, cotizaciones de servicios médicos.

V. Prueba solicitada por el magistrado sustanciador

La Sala Quinta para mejor proveer en el caso de la referencia, ordenó oficiar a la señora Clara Romelia Pimiento, para que informara, bajo la gravedad del juramento si en la actualidad estaba vinculada laboralmente, si algún miembro de su familia percibía ingresos y cuáles eran sus obligaciones económicas, personales y familiares.

Con fecha 15 de agosto de 2003, se allegó a la Corte la respuesta a la prueba solicitada y en ella se lee lo siguiente:

“comedidamente manifiesto a usted, bajo la gravedad del juramento, que no me encuentro vinculada laboralmente a ninguna entidad pública o privada y por lo tanto no cuento con ningún tipo de ingreso económico. Mi familia está conformada por mi hija, actualmente estudiante de universidad, y por mi esposo que no se encuentra laborando. Igualmente manifiesto que mis gastos tales como arriendo de la habitación que en estos momentos comparto con mi hija, servicios públicos y administración, ascienden a la suma de $ 800.000 pesos los cuales vienen siendo sufragados por mis hermanos, familiares y amigos; porque como se puede establecer con mi historia clínica no me puede(sic) valer por mi misma”.

Anexa dos declaraciones extra juicio que conocen la grave situación económica y de salud que actualmente atraviesa la demandante.

V. Consideraciones y fundamentos

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

2. Mínimos de cotización para el suministro de tratamientos médicos. Las órdenes que imparta el juez de tutela deben proteger efectivamente los derechos fundamentales, pues de lo contrario dejaría al afectado expuesto a otros inconvenientes derivados de su decisión.

La jurisprudencia constitucional ha señalado que el derecho a la salud adquiere el rango de fundamental por conexidad (1) , cuando la protección a este derecho conlleva a la garantía de otros derechos como la vida o la integridad personal (2) . En el presente caso debe determinarse, si la entidad accionada prestó de manera integral el servicio de salud a la accionante y si a pesar de ello persiste la vulneración a sus derechos fundamentales. Los temas que involucra esta causa se refieren a la prestación de los servicios de salud en los casos en los cuales la entidad prestadora alega la carencia de los mínimos legales de cotización necesarios para acceder al cubrimiento total de un determinado tratamiento en la salud.

(1) T-755 de 1999, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-177 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz y T-406 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil entre otras.

(2) Sentencia T-494 de 2001, M.P. Rodrígo Escobar Gil.

Según lo ha venido señalando esta corporación, si bien dentro del plan obligatorio de salud (POS) las EPS no pueden negarse a prestar la atención médica a sus afiliados y beneficiarios por causa de las llamadas preexistencias, en principio, tratándose de enfermedades catastróficas o ruinosas, dichas entidades si están en capacidad de condicionar la prestación del servicio de salud al cumplimiento previo de los períodos mínimos de cotización que exige la ley, de modo que si estos no se han completado, debe el usuario contribuir a sufragar el costo del servicio en el porcentaje faltante. A este respecto, el Decreto 806 de 1998, reglamentario de la Ley 100 de 1993, y en particular de su artículo 164, establece que los tratamientos de las enfermedades denominadas catastróficas o ruinosas del nivel IV, como es el caso del cáncer, deben prestarse por cuenta de las EPS, siempre que el usuario del servicio haya completado un período mínimo de cotización de cien (100) semanas, de las cuales veintiséis (26) tienen que haberse cotizado en el último año.

No obstante, el contenido de ese mandato legal no es de carácter absoluto. En la medida en que el mismo puede afectar el derecho a la salud en conexidad con la vida y la dignidad humana, la jurisprudencia constitucional viene sosteniendo que su plena aplicación depende de la urgencia del tratamiento, y de que el usuario del servicio cuente con la suficiente capacidad económica para cubrir el costo que le corresponde en proporción a las semanas que haya cotizado.

Sobre el particular, ha sostenido la Corte, que la protección del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual, pues no es aceptable que en un Estado social de derecho, fundado en el respeto a la dignidad humana, pueda tolerarse que ante la necesidad de recibir un tratamiento médico para conservar la vida, se antepongan intereses de carácter económico, o se invoquen disposiciones de carácter legal, para negar tratamientos médicos recomendados con carácter urgente que buscan atender enfermedades que comprometen la vida de las personas, por ello “en casos de enfermedad y tratamientos permanentes comprobados, no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio. Pues, por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema Por tanto en estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el porcentaje que le correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de atenderlos”.

En fallo posterior, la Corte sostuvo:

“... tratamientos como el requerido por la accionante, en los cuales se exige de una determinada periodicidad a efectos de poder mantener no sólo una condición de salud adecuada, sino también de garantizar la vida misma, no pueden condicionarse para su prestación a la estricta aplicación de lineamientos legales, que lo único que generan es la violación de derechos fundamentales de carácter constitucional, que deben primar en su aplicación y protección. En consecuencia, una enfermedad como la que aqueja a la accionante, calificada como ruinosa o catastrófica, y que además de ello se encuentra en una etapa de evolución terminal, no permite que los servicios reclamados sean restringidos en el tiempo, pues la condición de salud y la inminente afectación de la vida, representa un peligro constante que hace que la paciente se encuentre en una condición crítica e incluso de permanente urgencia” (3) .

(3) Sentencia T-724 de 2002, M.P. Álvaro Tafur Galvis.

En providencias más recientes, T-448, T-517 y T-797 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, en relación con este tema, ha sostenido que el frecuente debate que se presenta entre las entidades prestadoras de salud y el afiliado al que se le ha diagnosticado una enfermedad catastrófica o ruinosa, que no ha cotizado el número de semanas que la ley señala, ha sido resuelto en el sentido de que estando demostrada la situación de urgencia y la incapacidad económica del usuario para cubrir el costo a su cargo, la entidad responsable no puede oponerse a realizar el tratamiento o procedimiento médico que requiera el afectado. Y añadió que eventualmente, en los casos en que le sea exigible al usuario el copago correspondiente al número de semanas que le faltan de cotización, ante su incapacidad de cubrirlas, la empresa prestadora de salud puede reclamar los sobrecostos ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Salud, Fosyga.

Para el estudio del presente caso, deben tenerse en cuenta los siguientes supuestos de hecho:

1. La señora Clara Romelia Pimiento Barrera ingresó por el servicio de urgencia a la Fundación Cardio Infantil el 26 de mayo de 2003 y fue hospitalizada.

2. Posteriormente, el 30 de mayo la señora Pimiento Barrera es intervenida quirúrgicamente y le es practicada una biopsia y lobectomía segmentaria, que da como diagnóstico alveolitis alérgica intersticial.

3. El 1º de junio la paciente se deteriora y es llevada a la unidad de cuidados intensivos, evoluciona satisfactoriamente y el 24 de junio se traslada a piso.

La lobectomía segmentaria y la toracoscopia, están contempladas en el plan obligatorio de salud, pero se encuentran sujetas a un período mínimo de cotización de 52 semanas, requisito que no cumple la señora Pimiento Barrera. La internación en la unidad de cuidados intensivos se encuentra clasificada como un evento catastrófico, sujeto para su cubrimiento total a 100 semanas de cotización, condición que la paciente tampoco cumple.

4. Ximena Ariza Pimiento interpuso acción de tutela el 6 junio de 2003, con el objeto de que Cafesalud asumiera la totalidad del tratamiento ordenado a su madre y que pudiera requerir con ocasión de su enfermedad y que se encuentra sujeto a períodos mínimos de cotización.

5. Cafesalud EPS suministró todos los servicios médicos ordenados a la señora Pimiento Barrera, a pesar de que era claro que no cumplía con los períodos mínimos de cotización para el cubrimiento total de estos. Sin embargo, permanece una amenaza sobre la vida y la salud de la señora Pimiento Barrera, que es necesario proteger a través de este mecanismo excepcional. En efecto, si bien los servicios se han prestado de manera eficiente, también lo es que existe certeza en el expediente de que la EPS accionada, condiciona la continuidad del tratamiento a porcentajes que no cubre el total de dichos servicios, lo que crea el riesgo de cesar la atención requerida, siendo que la accionante demuestra, en la prueba que se solicitó a instancia del magistrado sustanciador (4) , que no cuenta con los recursos para cubrir los porcentajes que se niega a pagar dicha entidad.

(4) Ver folios 91 y siguientes del expediente.

El artículo 48 de la Constitución Política destaca que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado. Característica fundamental de todo servicio público es su continuidad, que implica la prestación integral, ininterrumpida, constante y permanente, dada la necesidad que de ella tienen los usuarios del sistema de salud. Ello unido a la prohibición de oponer mínimos de cotización cuando se trata de urgencia comprobadas o enfermedades catastróficas en usuarios que no tienen capacidad económica, como se advierte en este caso, hacen que se proteja el derecho fundamental a la salud y la vida de la accionante y que Cafesalud continúe prestándole todos los servicios que pueda requerir, recobrando posteriormente al Fosyga.

En consecuencia, se acogerán los argumentos del juez de instancia, al conceder la protección a los derechos invocados por la actora en representación de su madre y al ordenar a Cafesalud EPS que preste a la señora Pimiento Barrera todos los servicios que pudiera requerir. No obstante, la decisión que aquí se toma, se aparta de la orden impartida en el numeral segundo, en cuanto indicó que la obligación de la EPS cesará cuando la paciente pueda ser atendida por una de las instituciones de que trata el inciso final del artículo 61 del Decreto 806 de 1998. Es un argumento que se desestima, por que no se compadece con la particular situación de gravedad que la accionante, y porque considera que someter a una persona enferma a solicitar servicios de salud en una entidad diferente a la que ya lo está haciendo, pondría en serio peligro la continuidad del tratamiento que se está llevando a cabo.

Se mantiene, como se indicó, la orden para que Cafesalud EPS, acuda al Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social Integral en Salud, Fosyga, en el porcentaje que la demandante debe pagar para cubrir el tratamiento que requiere, haciendo claridad en que este cubrimiento se extenderá desde la fecha en que la señora Clara Romelia Pimiento Barrera ingresó por urgencias a la Fundación Cardio Infantil, pues es claro que todos los problemas de salud que generaron la interposición de la presente tutela, se originaron en ese momento, y por ende, la solicitud de tutela estaba encaminada a que Cafesalud EPS asumiera la totalidad de los procedimientos que pudiera requerir la señora Pimiento Barrera desde ese momento y que no eran cubiertos en su totalidad por la entidad demandada.

Por consiguiente, la Sala confirmará la providencia de instancia, pero por los motivos y con las aclaraciones expuestas en esta sentencia.

VI. Decisión

En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR la sentencia de julio 7 de 2003 proferida por el Juzgado Veintiuno Civil Municipal de Bogotá en cuanto concedió la tutela solicitada por Ximena Ariza Pimiento a favor de su madre, la señora Clara Romelia Pimiento Barrera.

2. REVOCAR el numeral segundo de la sentencia de instancia en cuanto indicó que la obligación de la EPS solo cesará cuando la señora Pimiento Barrera pueda ser atendida por una de las instituciones de que trata el inciso final del artículo 61 de Decreto 806 de 1998, por las razones aquí expuestas. En todo lo demás se CONFIRMA, y se aclara que Cafesalud EPS podrá repetir contra el Fosyga para obtener el reembolso de todo lo gastado en el tratamiento de la señora Pimiento Barrera y que no estaba obligada a asumir.

3. Por secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

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