Sentencia T-118 de febrero 10 de 2000 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA QUINTA DE REVISIÓN

SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

DETERMINACIÓN DE LAS PREEXISTENCIAS AL SUSCRIBIR EL CONTRATO

EXTRACTOS: «De conformidad con los preceptos contenidos en la Ley 100 de 1993, así como en la jurisprudencia de esta Corte, ha quedado claro que las EPS no pueden aplicar preexistencias a sus afiliados. Situación diferente es la existente cuando se trata de contratos de medicina prepagada, en los cuales se acepta la figura de las preexistencias —afecciones o daños en la salud de los beneficiarios del respectivo contrato, que por ser anteriores al mismo no quedan cubiertas por sus cláusulas y no se pueden cargar a la cuenta de la compañía de medicina prepagada— aunque, con miras a la seguridad en el ejercicio de los derechos del usuario y de la claridad en las relaciones emanadas del convenio, no pueden oponerse al contratante si no se han contemplado expresamente y por escrito en el contrato desde el momento de su celebración, de lo cual se deriva que la respectiva compañía está obligada a efectuar un examen médico a cada beneficiario, al momento del ingreso, de modo que le permita detectar anomalías o enfermedades que no queden cubiertas, dejando la respectiva constancia, conocida por ambas partes.

Respecto de las preexistencias y el requisito de un examen médico previo, esta corporación ha expresado:

“Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.

Por supuesto, en razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.

Así las cosas, desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.

Para llegar a esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes, antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar —obviamente— a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.

Sobre esas bases, determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual”. (Cfr. C. Const. S. Quinta de Revisión. Sent. T-533 de oct. 15/96).

Las enfermedades o padecimientos que tengan rango de preexistentes deben estar previstas, con la precisión y en la oportunidad que la transcrita jurisprudencia exige, y no pueden quedar librados a posteriores y siempre sorpresivas verificaciones médicas de carácter retroactivo, generalmente contrarias al interés del paciente.

Esta Sala no tiene duda acerca de que la compañía de seguros no puede deducir a posteriori una preexistencia, para oponerla al afiliado y negar atención, pues al hacerlo contradice el sentido mismo de tal figura. Es previa y debe conocerse de antemano, para que la entidad y quien con ella contrata sepan con certeza qué aspectos de la salud de los beneficiarios no se encuentran amparados.

Pero, además, si la compañía, en su propaganda, o al anunciar o promocionar sus servicios, o al enviar a sus posibles clientes cotizaciones que detallan las ventajas de contratar con ella —como acontece en este caso—, ofrece cierta cobertura, y por esa causa una persona decide tomar la póliza, aquélla está obligada en los términos de la oferta, que si son desconocidos, modificando sus alcances, ya en ejercicio del contrato y causando daño o amenaza a derechos fundamentales, dan lugar a que ante los jueces de tutela la empresa deba responder, cobijando todo aquello que prometió a los eventuales tomadores del seguro.

En síntesis, las ofertas, propaganda y promoción de las compañías de seguros, en materia de salud, y de las empresas de medicina prepagada, en las cuales se prometen ciertos beneficios generales o una determinada cobertura con el mismo carácter general, se incorporan al contrato que se celebre y obligan a la compañía que los ofreció. Sólo este principio salvaguarda la buena fe en la relación contractual e impide que las personas resulten engañadas o inducidas a error al suscribir contratos de esta naturaleza.

En el expediente obra copia del contrato suscrito por el, esposo de la accionante, Julio García, con la compañía “Pan American de Colombia S.A., Compañía de Seguros de Vida S.A.”, el cual se denomina “póliza coIectiva de gastos médicos mayores” (seguro a término renovable sin participación), con vigencia entre el 1º de mayo de 1998 y el 1º de mayo de 1999, en el cual se dejó consignado:

“Pan American de Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. que en adelante se denominará la compañía, de conformidad con las condiciones y estipulaciones de esta póliza, conviene en reembolsar al asegurado principal o por intermedio del tomador (o reembolsar directamente a los proveedores) los gastos que con fines terapéuticos se hayan efectuado para el tratamiento de las enfermedades o lesiones que médicamente se determinen como sobrevenidas dentro del período de vigencia de la cobertura individual y sólo hasta la cantidad indicada en cada uno de los renglones del cuadro de beneficios. El seguro es de mera indemnización y nunca podrá ser ocasión de utilidad o ganancia para los asegurados”.

En la cotización enviada en marzo de 1999 a García (la carta no tiene fecha exacta), José Castañeda, asesor financiero y en seguros, actuando a nombre de “Pan American de Colombia”, manifestó que la póliza ofrecida para la aquí demandante, una mujer de 32 años, cubría “desde una consulta médica hasta cirugías mayores” y que lo concerniente a este último aspecto podía llegar a un máximo de sesenta millones de pesos (fls. 2 y s.s. del cuaderno de pruebas).

Es claro que, entre las exclusiones, que allí y en el contrato celebrado fueron señaladas, no se encontraba el padecimiento ocasionado por la caída de la actora, ocurrida en su residencia durante la vigencia del contrato.

Resulta, entonces, que, según lo ofrecido y lo pactado, tenía ella derecho a la cobertura en cuanto a dicho percance, y que la negativa de la compañía a reconocerlo así afecta la salud de la paciente y pone en peligro su integridad personal.

En otro aspecto del análisis, es necesario distinguir entre la medicina prepagada o el POS a cargo de las EPS y un contrato de gastos médicos mayores como el que existe con la peticionaria, pues son figuras bien distintas con alcances igualmente diferentes. Mientras en los dos primeros casos, los de medicina prepagada y EPS, se trata de entidades prestatarias de servicios de salud, en el caso de los contratos de gastos médicos con una compañía de seguros no se está frente a una entidad que tenga a su cargo la prestación de estos servicios; se trata de una compañía de seguros con la cual se pacta un reembolso de los gastos que se hayan efectuado para el tratamiento de enfermedades o lesiones que médicamente se determinen, con un tope máximo de cubrimiento, que en el presente caso es de sesenta millones de pesos.

No obstante, para la Corte es evidente que la oposición de preexistencias no contempladas previamente o la elusión de la responsabilidad de la compañía en este tipo de contratos, aunque no se traduzcan en la obligatoriedad de que ésta preste servicios clínicos, médicos o quirúrgicos, puede llevar a efectos similares a los que se ocasionan en contratos de medicina prepagada cuando no cubren lo que se han comprometido a cubrir, con el consiguiente perjuicio para la salud de los contratantes, y aun con riesgo para derechos fundamentales en conexión con ella.

Por otra parte, en el caso que se examina, según la información suministrada, al suscribir el contrato la peticionaria diligenció un formulario o cuestionario acerca de su estado de salud, pero no aparece que se hubiese realizado un examen médico directo, encaminado a determinar las enfermedades preexistentes.

Se argumenta por parte de la compañía aseguradora que el problema de salud que aqueja a la afiliada es congénito y por lo tanto excluido del cubrimiento que ofrece el contrato.

La Sala encuentra que, al no realizarse el examen médico en el momento de suscribirse el convenio y no haberse determinado con claridad las dolencias que ya se traían, no es posible oponer como preexistencia lo que no se dejó consignado desde el principio para evadir el cubrimiento del tratamiento quirúrgico requerido a lo cual se añade que la compañía anunció una cobertura total, desde una consulta hasta una intervención quirúrgica, con un tope único que correspondió al valor de sesenta millones de pesos.

Cabe, pues, la tutela para proteger los derechos a la salud, a la integridad personal y a la vida de la beneficiaria.

Debe advertirse, eso sí, que, dada la naturaleza de la sociedad demandada, su objeto y los términos contractuales, no es posible ordenar que “Pan American” autorice la intervención quirúrgica, pues, según lo expuesto, ella no es una entidad prestadora de servicios de salud, ni los tiene a su cargo. Se ha comprometido a reembolsar lo que corresponda, hasta el tope del contrato, por la operación que requiere la paciente, y es eso lo que está negando, con una indudable y directa repercusión en la integridad personal y la vida de la accionante. Esta, con base en el dictamen médico, y bajo la responsabilidad profesional de quien la ha ordenado, debe obtener que se le practique la cirugía, si bien bajo la seguridad de que, a posteriori, el valor de la misma le debe ser reembolsado en desarrollo del contrato, sin que “Pan American” pueda alegar preexistencia alguna ni excusarse de cumplir los términos de la cobertura que anunció».

(Sentencia T-118 de febrero 10 de 2000. Magistrado Ponente: Dr. José Gregorio Hernández Galindo).

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