Sentencia T-139 de febrero 20 de 2003 

CORTE CONSTITUCIONAL

SALA SEXTA DE REVISIÓN

Sentencia T-139 de 2003 

Ref.: Expediente T-683873

Magistrado Ponente:

Marco Gerardo Monroy Cabra

Peticionario: Ernesto Calderón Ramírez

Accionado: Cafesalud ARS y otros

Bogotá, D.C., febrero veinte de dos mil tres.

La Sala Sexta de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Eduardo Montealegre Lynett, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente

Sentencia

en el proceso de revisión de la sentencia proferida por el Juzgado 9º Civil Municipal de Cartagena el 29 de octubre de 2002.

I. Hechos

1. Ernesto Calderón Ramírez manifiesta que sufrió un accidente el 26 de febrero de 2002 mientras se ocupaba en las labores del campo, de las cuales obtiene su sustento.

2. Al acudir a la ARS Cafesalud (Hospital San Antonio de Rionegro - Santander), debido a la falta de recursos para atenderlo, fue remitido inmediatamente al Hospital Universitario Ramón González Valencia ESE.

3. En el hospital lo atendieron y le diagnosticaron: trauma cráneo encefálico moderado, trauma facial y fractura maxilar.

4. Después de su salida del hospital, el 2 de marzo de 2002, el 16 de abril de 2002 fue valorado por oftalmología donde se le diagnosticó parálisis facial, se ordenó control por cirugía plástica y le formularon gotas para los ojos.

5. No obstante, con los tratamientos brindados en la ESE no sintió mejoría de su ojo. Por tal motivo, el 18 de junio de 2002 acudió a Cafesalud de Bucaramanga para solicitar cita con el oftalmólogo y le dijeron que para las personas pertenecientes al régimen subsidiado, no estaba incluido dentro del POSS la atención oftalmológica ya que ésta sólo se brindaba a personas mayores de 60 años y menores de 20.

6. En virtud de la fuerte molestia señala que, a través de la realización de rifas para reunir los recursos necesarios, acudió a la Fundación Oftalmológica de Santander —Carlos Ardila Lulle— donde, el 2 de octubre de 2002, el oftalmólogo, le ordenó cirugía de estrabismo para el ojo derecho. No obstante, por el alto costo de la misma ($ 1.548.000) le fue imposible cubrirla.

7. Afirma que al acudir a Cafesalud ARS le negaron la realización de la mencionada cirugía.

8. Aduce el peticionario que “casi no pued[e] trabajar porque debido al problema del ojo ve muy poco y se cae con frecuencia, porque sufr[e] de mareos”. A esto se le añade la difícil situación económica que atraviesa puesto que tiene que mantener con su trabajo de jornalero a su esposa y dos hijos.

9. Solicita que Cafesalud ARS le suministre el tratamiento quirúrgico ordenado.

Respuesta de las entidades vinculadas

Cafesalud ARS

Aduce la accionada que, en efecto, cuando el accionante acudió a solicitar cita al oftalmólogo y neurólogo se le negaron tales servicios puesto que esas consultas no se encuentran contenidas en el plan de beneficios del régimen subsidiado, de acuerdo a lo dispuesto en el Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que contempla en el artículo 1º, literal c), numeral 3º:

“La cobertura de riesgos y servicios a que tienen derecho los afiliados al régimen subsidiado es la siguiente:

(...).

C. Acciones de recuperación de la salud.

(...).

3. Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención. Garantiza:

(...).

Consulta de oftalmología y optometría para los grupos menores de 20 años y mayores de 60. ... También cubre la atención ambulatoria para los casos de estrabismo en menores de cinco (5) años ...”.

Con respecto a la realización de la cirugía de corrección de estrabismo anota que, antes de la acción presentada, Cafesalud no había conocido la misma y que como lo señala el Acuerdo 72 —en aparte arriba trascrito— esta intervención sólo se hace a menores de cinco (5) años.

Los servicios que requiera el usuario del régimen subsidiado y no sean cubiertos por el Acuerdo 72 serán prestados por las IPS del Estado o aquellas con las cuales éste tenga contrato para tales fines, contra los recursos al subsidio a la oferta a cargo de las entidades territoriales.

En consecuencia, solicitan condenar al Hospital Universitario Ramón González Valencia a cubrir los procedimientos no POSS con cargo al subsidio a la oferta.

Hospital Universitario Ramón González Valencia ESE

Expresa el hospital, el cual fue vinculado por el juez de primera instancia, que en efecto, en sus instalaciones se brindó atención al señor Ernesto Calderón de la siguiente manera:

1. Atención, a través de urgencias, por remisión del Hospital San Antonio de Rionegro, Santander.

2. Posterior hospitalización del 26 de febrero de 2002 al 2 de marzo de 2002. El día de egreso se le ordenó parche ocular, lágrimas artificiales, y control por consulta externa.

3. El 12 de abril de 2002 fue remitido por el neurocirujano a oftalmología.

4. El 16 de abril de 2002 tuvo valoración por oftalmología donde se le “diagnosticó parálisis facial, se ordenó lacryl, control por cirugía plástica y valoración por otorrinolaringología”.

5. El 27 de junio de 2003 fue visto por el otorrinolaringólogo quien le diagnosticó otitis media crónica.

Pasando al tema de la cirugía ocular aduce que no existe orden del médico tratante de la ESE. No se registra en la historia médica atención del neurocirujano posterior al 12 de abril de 2002.

Añade que si bien la ESE presta los servicios de II y IV nivel (alta complejidad) para atender a las personas vinculadas al régimen de seguridad social en salud, la institución no cuenta con los equipos e insumos para la realización del procedimiento pedido “el cual no ha sido ofertado en el portafolio de servicios como tampoco en la declaración de requisitos esenciales acreditados ante la Secretaría de Salud Departamental” y según la Resolución 4252 de 1997 del Ministerio de Salud todos los prestadores de servicios de salud, para iniciar o ampliar la prestación de servicios de salud, necesitan declarar los requisitos esenciales y el procedimiento de registro sólo tiene efectos sobre aquellos servicios explícitamente incluidos en esta declaración. En ésta no está incluido el servicio ahora requerido.

Por tal motivo solicita se desvincule la entidad puesto que al brindar la atención médica dentro de sus posibilidades no ha vulnerado el derecho a la salud del accionante.

Secretaría de Salud de Rionegro - Santander

Manifiesta la entidad vinculada por el a quo que la alcaldía de Rionegro no ha suscrito contratos interadministrativos para la prestación de los servicios de oftalmología y procedimientos con ésta relacionados.

Secretaría de Salud de Santander

Expresa la secretaría, vinculada por el juez de primera instancia, que el departamento de Santander suscribió el Convenio 27 del 22 de abril de 2002 con el Hospital Universitario Ramón González Valencia para garantizar el acceso a los servicios de los niveles III y de alta complejidad de la población pobre no asegurada del departamento. Por lo tanto, se debe ordenar al mencionado hospital a prestar los servicios requeridos, y cargarlos al convenio mencionado, siempre que correspondan al nivel de complejidad contratado con la entidad.

II. Decisión judicial

El Juzgado 1º Penal Municipal de Bucaramanga negó la tutela al derecho a la salud en conexidad con la vida del señor Ernesto Calderón Ramírez, mediante sentencia del 29 de octubre de 2002, por considerar que el accionante había acudido a un médico ajeno a la ARS y, según los parámetros de la Corte Constitucional, uno de los requisitos para que prospere la tutela en materia de salud es que la intervención haya sido prescrita por el médico tratante, lo cual no se cumple en el caso.

No es posible obligar a una entidad a cubrir el tratamiento que un particular prescribió, sólo porque el paciente considera que éste presta un servicio de mayor calidad.

Con respecto a la atención brindada por las entidades de salud vinculadas, juzga que ésta ha sido oportuna, encontrándose obstaculizada por la actitud del accionante. Éste debe volver al Hospital Universitario Ramón González Valencia para que se continúe con los controles ordenados por oftalmología, inclusive el de cirugía plástica.

III. Pruebas

1. Formato de negación de servicio de salud diligenciado por Cafesalud el 18 de enero de 2002 en el cual se manifiesta que no es posible concederle cita con el oftalmólogo pues tal servicio no está contemplado por el POSS.

2. Carné de afiliación a Cafesalud donde consta que el peticionario está clasificado en el nivel II del Sisbén y tiene como IPS asignada el Hospital San Antonio de Rionegro.

3. Cédula de ciudadanía del señor Ernesto Calderón Ramírez de donde se desprende que tiene 35 años de edad.

4. Certificado de atención hospitalaria en la ESE Ramón González Valencia del 26 de enero de 2002 al 2 de enero de 2002 donde consta la formulación de analgésico y parche ocular.

5. Constancia de atención por neurocirujano del Hospital Ramón González Valencia del 12 de abril de 2002. El especialista remite a valoración oftalmológica y terapia facial y determina control en un mes.

6. Constancia de atención por oftalmólogo del Hospital Ramón González Valencia del 16 de abril de 2002. Se relaciona el padecimiento de parálisis en ojo derecho y se recomienda consultar cirugía plástica para “blefaroplastia” —cirugía de los párpados.

7. Historia clínica del accionante en la Fundación Oftalmológica de Santander en la cual consta que el médico especialista de esa institución ordenó programar cirugía de estrabismo paralítico al peticionario.

8. Cotización de cirugía de estrabismo hecha el 1º de octubre de 2002 por la trabajadora social de la fundación oftalmológica de Santander.

IV. Consideraciones de la Corte Constitucional

A. Competencia.

Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente fallo de tutela.

B. Fundamentos.

Problema jurídico.

Corresponde a la Sala de Revisión determinar si la no realización de la cirugía de estrabismo por parte de la ARS Cafesalud y el Hospital Universitario Ramón González Valencia constituye una vulneración al derecho a la salud en conexidad con la vida, teniendo en cuenta que ésta no fue determinada por un médico tratante.

Necesidad de determinación del tratamiento del accionante por el médico tratante —reiteración.

Para que prospere la acción de tutela contra alguna EPS, ha reiterado esta corporación que el tratamiento debe estar determinado por el médico tratante. En consecuencia, no es válida la orden dada por un médico particular no vinculado a la EPS o ARS accionada. Si el accionante decide acudir a un médico diferente a los que están suscritos a la EPS o ARS, debe asumir por cuenta propia los gastos derivados del tratamiento.

Esta corporación ha entendido por médico tratante el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS o ARS que examine como médico general o como médico especialista al respectivo paciente (1) . De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la realización de tratamiento determinado por el médico particular (2) .

(1) Ver Sentencia T-378 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.

(2) En el mismo sentido, ver Sentencia T-749 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy (en esta ocasión la Corte negó una tutela en la cual se le había ordenado por un médico particular una cirugía reconstructiva de la región mamaria a la accionante por complicaciones postoperatorias de una intervención estética y la EPS no la había realizado porque de lo dispuesto por el médico tratante no se desprendía de manera la necesidad de la misma. No obstante, en virtud de que se evidenciaba el grave estado de salud de la accionante, se previno a la accionada para que cumpliera a cabalidad con los tratamientos que prescribiera el médico tratante para las dolencias de la peticionaria). También T-378 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero (La Corte negó el suministro de una operación de hernia inguinal la cual, en virtud de la negativa de la EPS a suministrar cita con el médico especialista por moral patronal en el pago de cuotas había sido ordenada por un médico particular. No obstante la Corte dejó claro que era deber de la EPS atender al paciente a pesar de la mora y acatar de manera inmediata lo que dispusiera el médico tratante para la salud del peticionario).

Del caso concreto.

La Sala de Revisión (i) negará la presente tutela contra Cafesalud ARS y el Hospital Ramón González Valencia, en lo concerniente a la atención quirúrgica solicitada, por considerar que la intervención quirúrgica del estrabismo no fue ordenada por el médico tratante, (ii) No obstante, teniendo en cuenta la afectación al derecho a la salud ampliamente probada en el expediente, se ordenará a la ESE Hospital Ramón González Valencia atender de nuevo a través de médicos especialistas el caso del peticionario.

(i) En el caso en estudio se desprende del acervo probatorio que si bien el oftalmólogo de la Fundación Oftalmológica de Santander —entidad particular ajena a la ARS y la ESE—, prescribió la realización de una cirugía de estrabismo, no hay una posterior confirmación de la necesidad de la misma por parte del médico tratante. En esa medida el juez de tutela no puede imponer a las accionadas una obligación totalmente ajena a lo prescrito por sus funcionarios.

(ii) Ahora bien, la Corte observa que la búsqueda de un médico particular diferente al de la ARS o la ESE se debió a la alta inconformidad con el mejoramiento obtenido con lo prescrito por el médico tratante. Estima la Sala de Revisión que puesto que el problema de salud persiste, se hace necesaria una evaluación actual del estado del peticionario para que según lo determinado por el médico tratante se pueda dar la mejor atención posible al derecho a la salud en conexidad con la vida.

Teniendo en cuenta que la ARS tiene restricciones normativas para prestar el servicio de oftalmología a pacientes de la edad del accionante (Ac. 72 del Consejo Nacional en Seguridad Social en Salud) se ordenará a la ESE Hospital Universitario Ramón González Valencia que, en cumplimiento del contrato suscrito con el departamento de Santander, atienda de manera inmediata a través del oftalmólogo y neurocirujano tratantes al señor Ernesto Calderón Pereira, para que lo evalúen de acuerdo a las actuales circunstancias y le prescriban el tratamiento médico óptimo para el problema de estrabismo del cual padece.

Puesto que la Corte observa que el estado de salud del accionante es grave y que esto repercute de manera directa en la capacidad laboral del mismo y a su vez en el sustento de él y su familia, se ordenará el seguimiento del cumplimiento de la presente sentencia al Juzgado 1º Penal Municipal de Bucaramanga, como juez de primera instancia, con base en lo establecido en el artículo 27 del Decreto 2591 de 2001 que asigna a éste la vigilancia del cumplimiento de la sentencia de tutela.

Decisión

En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia del Juzgado 1º Penal Municipal de Bucaramanga del 29 de octubre de 2002 y en consecuencia negar la tutela al derecho a la salud en conexidad con la vida del señor Ernesto Calderón Ramírez, en los términos expuestos en esta sentencia.

2. ORDENAR al Hospital Ramón González Valencia que en el término de cuarenta y ocho horas (48) posteriores a la notificación de la presente sentencia atienda a través de médicos oftalmólogo y neurocirujano al señor Ernesto Calderón Ramírez. Una vez determinado por los médicos tratantes los procedimientos o medicamentos óptimos para la atención de la salud del paciente, realizar lo dispuesto por éstos en el mínimo tiempo requerido, según su concepto.

3. ORDENAR al Juzgado 1º Penal Municipal de Bucaramanga que vigile el cumplimiento de la presente sentencia.

4. Para los efectos del artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, el juzgado de origen hará las notificaciones y tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta sentencia.

Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

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