Sentencia T-250 de mayo 27 de 1997 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA QUINTA DE REVISIÓN

SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD

LAS E.P.S. NO PUEDEN ALEGAR PREEXISTENCIAS

EXTRACTOS: «Se concederá la tutela solicitada, por cuanto, a juicio de esta corporación, el Instituto de Seguros Sociales estaba obligado, como empresa promotora de salud a responder por la cirugía del accionante, cuyo derecho fundamental a la salud fue afectado, en términos tales que ocasionó el grave deterioro de su calidad de vida a lo largo de diez años.

(...).

La vinculación de una persona al sistema de seguridad social en salud, regido hoy por la Ley 100 de 1993 y sus disposiciones complementarias, responde al principio constitucional según el cual (art. 49) “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.

La seguridad social por otra parte, es servicio público de carácter obligatorio y derecho irrenunciable, que habrá de prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48).

La Corte considera que si alguien tiene derecho a la prestación de los servicios inherentes a la seguridad social, a cargo de una entidad pública o privada, en razón de estar cubierto por el sistema general de seguridad en salud —tal es el caso del demandante, según lo probado—, sufren grave amenaza sus derechos fundamentales a la salud y la vida, cuando, por fuera de la ley, se le hacen valer preexistencias o se condiciona la prestación del servicio al tiempo de vinculación con determinada empresa promotora de salud.

Debe declararse al respecto que, según resulta de la preceptiva consagrada en la Ley 100 de 1993, la persona se afilia al sistema, no a una de las entidades integrantes del mismo y, por tanto, cuando, en los casos extraordinarios en que lo autoriza ese estatuto, haya de tenerse la antigüedad o el número de semanas cotizadas para tener derecho a determinada prestación, debe contarse el tiempo de vinculación al sistema y no el de cotización a la empresa de salud específicamente considerada.

En materia de preexistencias, ya la Corte, en sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996, dejó en claro que, tratándose de entidades de medicina prepagada, no pueden hacerse oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito desde el momento de la vinculación, con base en el examen que debe efectuarse pues, de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato.

Cuando se trata, en cambio, de personas afiliadas al sistema general de seguridad en salud, a través de empresas promotoras de salud, es aplicable el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, que dice:

“ART. 164.—Preexistencias. En el sistema general de seguridad en salud, las empresas promotoras de salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados. El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica (...).

PAR.—Cuando se encuentre que alguna entidad promotora de salud aplique preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de la enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al fondo de solidaridad y garantía. Cada vez que se reincida, se duplicará el valor de la multa”.

Desde luego, la sujeción a períodos mínimos de cotización, previsto en la norma, es como de ella misma resulta, excepcional, y únicamente puede exigirse en los casos que contemple expresamente el Presidente de la República al reglamentarla (C.P., art. 189-11). Se trata, en efecto, de “servicios de alto costo”, cuya enunciación no puede quedar librada a la voluntad de las mismas entidades prestadoras del servicio de salud.

Como en el caso examinado pudo establecerse la vinculación del accionante al Instituto de Seguros Sociales, en su condición de empresa promotora de salud, el desconocimiento de la norma transcrita dio lugar a la vulneración de los derechos fundamentales de aquél, por lo cual acertó el juez de primera instancia cuando concedió la tutela impetrada».

(Sentencia T-250 de mayo 27 de 1997. Magistrado Ponente: Dr. José Gregorio Hernández Galindo).

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