Sentencia T-307 de junio 20 de 1997 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA QUINTA DE REVISIÓN

Ref.: T-126682

Acción de tutela instaurada por Samira Felfle Zallaquett contra “ Medisalud Compañía Colombiana de Medicina Prepagada S.A.”.

Magistrado ponente:

Dr. José Gregorio Hernández Galindo

Sentencia aprobada en Santafé de Bogotá, D.C. a los veinte días del mes de junio de mil novecientos noventa y siete.

EXTRACTOS: «4. Inaplicabilidad de la cláusula contractual que sustrae del servicio enfermedades no detectadas al celebrar el contrato.

La Corte ha señalado que, tratándose de entidades de medicina prepagada, les está vedado oponer a las usuarios preexistentes que no estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del contrato, suscrito desde el momento de la vinculación, con base en el examen previo que debe efectuarse, pues “de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato”. (Cfr. C. Const. S. Quinta, sents. T-533 oct. 15/96 y T-250 mayo 27/97).

Al respecto, insiste la Sala:

“Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos.

Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del simple y literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios.

Por supuesto, quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo.

Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios es decir, no se encuentra amparada.

Por supuesto, en razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, y por tanto, de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.

Así las cosas, desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.

Para llegar a esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes, antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar —obviamente— a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.

Sobre esas bases, determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.

A juicio de la Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar —a su cargo— la prestación de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no incluidas en la enunciación de la referencia —que, se repite, es taxativa—, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.

Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, está excluida.

Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio público (C.P., art. 83), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas —dada la unilateralidad de la decisión—, quedan totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado”. (Cfr. C. Const.. S. Quinta, sent. T-533 oct. 15/96).

La cláusula que ha invocado en este caso “medisalud” para no responder por la atención médica de la paciente dice:

“Cláusula cuarta. Cáncer

Siempre y cuando la iniciación de la enfermedad haya sido después del día ciento veintiuno (121) de permanencia interrumpida del usuario en este contrato, contados desde la fecha de su aceptación al mismo, la compañía a través del grupo de atención le prestará hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de acuerdo con lo previsto en este contrato”.

Como puede verse, se consagra una afección que, según el mismo texto, contrariado el sentido esencial de la medicina prepagada —es decir, pagada con anterioridad a la manifestación de la enfermedad—, se presenta después de celebrado el contrato y aun a pesar de que —como aconteció en este caso— el examen inicial hubiera mostrado que la persona, al contratar, estaba completamente sana.

Se impone al usuario, entonces, la obligación de cotizar durante ciento veintiún días, pero en contraprestación no se le brinda la protección en su salud “integral”, como lo anuncia el nombre mismo del contrato celebrado.

En el fondo, entonces, se hace general y forzosa una “preexistencia”, que la compañía presume y hace exigible pese al hecho de haber entrado en pleno vigor el contrato.

Los contratos de medicina prepagada —como todos, pero en mayor grado por razón de su objeto— deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe y, por lo tanto, en cuanto ésta se presume (art. 83 de la constitución), tal elemento no puede ser ajeno a la solución judicial del eventual litigio planteado.

Además, es necesario preservar en tales convenios un mínimo equilibrio entre los contratantes, por lo cual no puede aceptarse que el criterio imperativo de uno de ellos —la compañía prestadora del servicio— prevalezca sobre el de la otra —el usuario—, menos todavía si de lo que se resuelve dependen factores que en la práctica inciden en la preservación de la vida de una persona.

La Corte Constitucional, a propósito del presente caso, expresa que, cuando, sin verificación previa de los hechos que anteceden al contrato —enfermedades ya existentes al celebrarlo—, se impone al contratante una cláusula que excluye la protección de una cierta dolencia por determinado período dentro de la ejecución del contrato, no obstante anunciarse éste como de atención integral, se desconoce la buena fe de aquél y se amenaza desde el principio los derechos a la salud, a la integridad personal y a la vida de los beneficiarios.

No se olvide que, según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Integral significa “global, total”, luego si el producto se vende en estos casos como “contrato de asistencia médica integral”, el principio constitucional de la buena fe exige que se preste un servicio médico sin las exclusiones derivadas de la cláusula en mención.

Lo ocurrido en este caso implica, además, la imposición de un criterio de la empresa prestadora del servicio sobre la parte más débil en la relación contractual —el usuario— y, por consiguiente, respecto de los derechos mínimos de esa parte, en el plano constitucional, no puede aceptarse que de hecho impere la definición de la empresa, sin oportunidad inmediata de acceso al servicio para quien lo necesita, amparado como está en un contrato celebrado con el fin de lograr una protección integral de la salud, y habiéndose probado que ésta era sana al celebrarlo, como en el caso presente. Se requiere, en consecuencia, dispensar el amparo constitucional con carácter definitivo, sin remitir la protección de la vida (C.P., art. 11) a una controversia sobre el alcance de una cláusula inaplicable en cuanto contradice el carácter integral del contrato, violenta el principio de la buena fe y afecta los derechos fundamentales.

El grave estado de salud en que se encuentra la persona en cuyo favor se propuso la acción de tutela, ya que su vida se encuentra en inminente peligro, ocasiona que los medios de defensa judicial, aptos en otras circunstancias, no tengan en la que se examinan la efectividad requerida para proteger de manera oportuna el derecho fundamental amenazado.

Es por ello que se concederá la protección, ya que la amenaza para la subsistencia de la enferma se deduce claramente de la información consignada en la historia clínica:

“En el postoperatorio la paciente se mantiene estable neurológicamente y cardiovascularmente. Permanece en coma superficial y responde a estímulos dolorosos profundos con movimientos. El resultado de patología de las muestras tomadas en las dos intervenciones quirúrgicas establecen el diagnóstico de astrocitoma anaplásico GIV.

“La paciente permanece en la UCI hospitalizada, se le practicó traqueostomía el día 26 de noviembre, se mantiene en respirador con ventilación mecánica, y su estado neurológico es estacionario. Hemodinámicamente estable.

Nov. 30 a dic. 2 de 1996. La paciente comienza a presentar deterioro de su estado neurológico con Glagow de 3/15, coma profundo y hemodinámicamente comienza a presentar cuadro de hipotensión arterial y responde negativamente a intentos de destete de la respiración mecánica, se establece diagnóstico de hiponatremia leve. Se mantiene en ventilación y manejo de la hiponatremia y continúa soporte hemodinámico con dopamina”.

Así las cosas, no puede, sin más, ignorarse tan apremiante situación, como lo hizo el fallador de segunda instancia, enviado el asunto a la jurisdicción civil y supeditando la atención médica a lo que ella resuelva, pues el juez de tutela, ante una disyuntiva como la que aquí se plantea, debe hacer prevalecer el derecho fundamental constitucional comprometido. Por tanto, tiene plena vigencia el principio de la efectividad de los derechos consagrado en el artículo 2º de la Carta Política.

Condicionar en el presente caso la atención médica y hospitalaria al resultado de una acción ordinaria, es hacer nugatoria la protección que la administración de justicia debe a un derecho constitucional fundamental que se encuentra amenazado, pues, dadas las circunstancias del caso, aquélla resulta ineficaz.

En mérito de lo expuesto, esta Corte, con el fin de proteger el derecho fundamental a la vida, ordenará a “medisalud” que cubra de inmediato, si ya no lo ha hecho, todos los gastos de atención médica, quirúrgica y hospitalaria requerida, así como las medicinas que necesite la persona enferma.

Por tanto, en materia de preexistencias, se reitera la jurisprudencia constitucional.

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