Sentencia T-401 de septiembre 12 de 1994 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA TERCERA DE REVISIÓN

RELACIÓN ENTRE MÉDICO Y PACIENTE

CONFLICTO SOBRE EL TRATAMIENTO QUE SE DEBE ADELANTAR

EXTRACTOS: «El problema jurídico de fondo se plantea en los siguientes términos: ¿en caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y prescribir el sistema que considere más adecuado, aun en aquellos casos en los cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada?

A continuación se estudiará el tema de la voluntad de los pacientes en la relación médica.

3. Autonomía y asistencia en la relación médica.

1. Los manuales de ética médica y los textos de bioética coinciden en resaltar la importancia de la comunicación entre el médico y su paciente (Ley 23 de 1981, art. 1-4). La curación es un fenómeno global y complejo que incluye aspectos físicos y síquicos. La profesionalización de la medicina ha conducido a una subestimación del elemento discursivo y simbólico de la relación clínica. La comunicación entre médico y paciente no sólo es importante desde el punto de vista del respeto de la dignidad humana, sino también desde la perspectiva terapéutica. El paciente necesita, además de querer la curación, creer en ella y en la capacidad de la medicina y de su agente para lograrla.

En la sociedad secularizada actual, los médicos cumplen una labor que antes correspondía en buena parte a los sacerdotes: la función de escuchar, comprender, aconsejar y aliviar. Por eso su tarea es integral. No se reduce al conocimiento instrumental, de tipo clínico, sino que debe tener en cuenta el ser humano, con sus vicisitudes, en su contexto social y familiar.

2. El bienestar físico del paciente ha constituido el objetivo esencial de la práctica médica tradicional. De acuerdo con este propósito, no siendo el enfermo depositario del saber necesario para curar la enfermedad, sus opiniones resultan indiferentes al momento de tomar las decisiones relativas a los medios curativos. Esta visión paternalista ha sido puesta en tela de juicio en la última mitad del presente siglo, como consecuencia de la trascendencia adquirida por los valores de la autonomía personal, la autodeterminación y la dignidad.

A partir de estos cambios axiológicos se ha planteado la posibilidad de modificar los términos tradicionales de la relación clínica, de tal manera que el médico condicione su asistencia al consentimiento del paciente. De acuerdo con estos nuevos supuestos, nada impide que el enfermo tome decisiones que no conduzcan a su bienestar físico. Mientras la ética tradicional se orienta hacia los resultados, la concepción autónoma considera que estos sólo tienen una importancia relativa.

3.1. El concepto de autonomía.

1. En términos generales, toda persona tiene derecho a tomar decisiones que determinen el curso de su vida. Esta posibilidad es una manifestación del principio general de libertad, consagrado en la Carta de derechos como uno de los postulados esenciales del ordenamiento político constitucional (C.P., arts. 13, 16 y 28). Del principio general de libertad emana el derecho específico de la autonomía del paciente que le permite tomar decisiones relativas a su salud.

Sin embargo, esta afirmación general no resuelve todas las dificultades que se presentan en los casos concretos. ¿Cuándo se pierde este derecho?; ¿hasta qué punto las personas incapacitadas mentalmente tienen la facultad de tomar decisiones sobre su vida?; ¿qué sucede en aquellos casos en los cuales las personas adoptan alternativas que objetivamente perjudican su salud o integridad física?

2. La posición autonomista aboga por el respeto de las decisiones personales incluso cuando se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. Esta perspectiva considera peligrosa la posibilidad de reservar un derecho de intervención en aquellos eventos en los cuales el médico piensa que el paciente ha tomado la opción equivocada. El principio de autonomía permanece incólume aun cuando la persona elige de manera consciente un camino que no conduce al beneficio de su mejor interés. Esto es lo que en filosofía se conoce como “voluntad débil”. El derecho de los fumadores, por ejemplo, se funda en este tipo de justificación. No obstante la certeza del mal que produce el consumo de cigarrillo, se supone que el valor de la autonomía está por encima del perjuicio que pueda derivarse de la opción escogida.

Según esta tesis, no es necesario, por lo menos en principio, que la persona tenga conciencia exacta de cuáles son sus mejores intereses y que tenga claridad sobre los riesgos que acarrea la decisión que toma.

“Reconocer el derecho individual de autonomía —dice R. Dworkin— hace posible la autocreación. Permite que cada uno de nosotros seamos responsables de formar nuestras vidas de acuerdo con nuestra personalidad, coherente o incoherente, pero distintiva. Nos permite guiar nuestras vidas en vez de ser guiados, para que cada uno de nosotros podamos ser lo que deseamos ser. Permitimos que una persona escoja la muerte en lugar de una amputación, o una transfusión, si ese es su deseo informado, porque reconocemos su derecho a una vida estructurada de acuerdo con sus propios valores”.

3. Esta visión autonomista no asume la idea según la cual las personas competentes para decidir siempre optarán por valores consistentes con sus intereses o creencias. Reconoce, en cambio, el hecho de que, con frecuencia, las personas toman decisiones que reflejan su debilidad, indecisión, capricho, o simple irracionalidad. De esta manera, se independiza el valor de la autonomía de las consecuencias que produce su ejercicio en una situación específica.

4. La perspectiva paternalista tradicional objetiviza al paciente y subordina su libertad al aparato eficientista hospitalario. El desarrollo de la tecnología y la capacidad de prolongar la vida por medio de la implantación de máquinas que sustituyen funciones vitales, pone en evidencia los peligros de este tipo de concepción. El célebre caso de la niña Ann Karen Quin-lan, presentado en los Estados Unidos, cuya vida biológica fue prolongada artificialmente durante años, no obstante su muerte cerebral, es un buen ejemplo para mostrar la incapacidad e inutilidad de una perspectiva exclusivamente asistencialista.

5. De otra parte, una visión únicamente autonomista también presenta inconvenientes. Ella puede reducir la relación médico-paciente a un contrato, más que a una relación fiduciaria o de mutua colaboración. También puede conducir a un exceso de individualismo y a una exaltación de la privacidad, en detrimento de la obligación del médico de curar al paciente. Todas estas cuestiones plantean limitaciones serias a la posición autonomista.

Los voceros de la orientación paternalista argumentan que, en ocasiones, cuando el paciente es incapaz de apreciar cuál es la mejor alternativa que se ofrece para la protección de su salud, el tratamiento se justifica no obstante la reticencia del enfermo. La decisión del médico de imponer el tratamiento se considera, en este caso, una decisión en beneficio del mejor interés del paciente, no obstante sus objeciones. Sin embargo, aun la visión asistencialista más radical reconoce el principio según el cual toda persona es depositaria del derecho a que se le proteja su autonomía. Según este punto de vista, sólo en ciertas circunstancias extremas puede comprometerse la integridad del enfermo pasando por alto su propio consentimiento.

6. El concepto de autonomía está íntimamente ligado al consentimiento del paciente. Para poner en evidencia esta relación basta con plantear algunas preguntas relativas a la competencia o incompetencia del paciente para manifestar su voluntad. ¿Qué sucede cuando el enfermo no se encuentra en condiciones de expresar su deseo? Aparece aquí toda la discusión contemporánea sobre la eutanasia pasiva. Más aún, ¿qué debe hacer el médico en aquellos casos en los cuales la opinión del paciente se encuentra viciada por prejuicios, dogmatismos o ignorancia? ¿Cómo obrar con los niños? ¿Qué actitud debe tomar el médico frente a situaciones que afectan la salud pública? A continuación se estudia el problema específico del consentimiento.

3.2. El consentimiento informado.

La bioética constata un acuerdo sobre algunos puntos esenciales relativos al tratamiento y al ejercicio médico. En cuanto a lo primero, se considera que todo tratamiento, aún el más elemental, debe hacerse con el consentimiento del paciente. Existen, sin embargo, tres casos en los cuales se presenta una excepción a esta regla: 1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad.

En relación con el ejercicio médico, se considera que éste se encuentra estructurado a partir de dos principios fundamentales: 1) capacidad técnica del médico y 2) consentimiento idóneo del paciente. La capacidad técnica del médico depende de su competencia para apreciar, analizar, diagnosticar y remediar la enfermedad. El consentimiento idóneo, se presenta cuando el paciente acepta o rehúsa la acción médica luego de haber recibido información adecuada y suficiente para considerar las más importantes alternativas de curación.

2. La efectividad del principio de autonomía está ligada al consentimiento informado. La medicina no debe exponer a una persona a un tratamiento que conlleve un riesgo importante para su salud, sin que previamente se haya proporcionado información adecuada sobre las implicaciones de la intervención médica y, como consecuencia de ello, se haya obtenido su consentimiento.

3. En esta materia se presenta una dificultad adicional que consiste en saber bajo qué criterio general debe juzgarse la información, con el objeto de determinar, por ejemplo, hasta qué punto el médico está obligado a divulgar ciertos detalles que pueden causar perjuicio en el estado anímico y físico del paciente. Resulta temerario formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los casos posibles. La información que el médico debe transmitir al paciente es un elemento para ser considerado dentro de un conjunto de ingredientes que hacen parte de la relación médico-paciente.

3.2.1. Principios y reglas en la relación médica.

1. La información que el médico está obligado a transmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio. No se trata de una norma que sólo puede ser cumplida o no, sino más bien de un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes. La fuerza normativa de este principio se logra por intermedio de la ponderación y adecuación con otros principios y reglas que entran en pugna al momento de resolver el caso concreto. El elemento fáctico es fundamental para determinar el alcance de la norma depositaria del principio.

En este punto los principios se diferencian de las reglas que se aplican o no a una realidad específica, en una especie de juego en el que se obtiene todo o nada. La solución de los conflictos entre reglas, a diferencia de lo que sucede con los principios, se resuelve, entonces, mediante el concepto de validez o mediante la introducción de excepciones.

De acuerdo con lo expuesto, los principios no contienen mandatos definitivos, sino sólo provisionales. Su aplicación no es directa e inmediata sino indirecta y ponderada. Cuando un principio opuesto posee un peso mayor a la luz de un caso específico el principio inicial debe ceder el paso. Esta característica no afecta su fuerza normativa sino sólo su forma de aplicación.

2. La fuerza normativa de los principios constitucionales ha sido estudiada por la Corte en su sentencia T-406 de 1992. Allí se hace alusión, en términos de eficacia, a la necesidad de ponderar y aplicar los principios de acuerdo con las condiciones fácticas específicas.

“Los principios fundamentales del Estado son una pauta de interpretación ineludible por la simple razón de que son parte de la Constitución misma y están dotados de toda la fuerza normativa que les otorga el artículo cuarto del texto fundamental. Sin embargo, no siempre son suficientes por sí solos para determinar la solución necesaria en un caso concreto. No obstante el hecho de poseer valor normativo, siguen teniendo un carácter general y por lo tanto una textura abierta, lo cual, en ocasiones, limita la eficacia directa de los mismos. En estos casos se trata de un problema relativo a la eficacia más o menos directa de los principios y no a un asunto relacionado con su falta de fuerza normativa”.

3. El problema planteado por la autonomía debe ser resuelto con base en un mecanismo de ponderación y no como una regla que simplemente se aplica o no al caso concreto. Para ello será necesario partir de la consagración constitucional de este principio (autonomía), hasta relacionarlo con el caso sub júdice.

3.2.2. Autonomía y Constitución.

1. El Estado no es ajeno al desenlace de la controversia bioética entre paternalistas y autonomistas. En ella toman parte diversos intereses amparados constitucionalmente. De un lado, se protege la salud de la población por medio del acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (C.P., art. 49) así como de la prioridad del gasto público social y, del otro, se consagra el principio de la dignidad humana (C.P., art. 1º), se prohíben los tratos crueles, inhumanos o degradantes (C.P., art. 11) y se establecen los principios de la autodeterminación (C.P., art. 16) y de la libertad (C.P., art. 28).

Corresponde a la interpretación judicial la búsqueda de un equilibrio entre intereses particulares y generales, de tal manera que ninguno de los dos sea subsumido o minimizado por el otro. Ni el ser humano debe convertirse en un objeto de manipulación de la organización médica, ni ésta debe supeditar todos sus propósitos asistenciales, científicos y curativos a la opinión de los pacientes.

2. De otra parte, la Ley 23 de 1981 (Código de Ética Médica) tiene en cuenta el valor de la autonomía en su artículo 1-1, cuando establece que:

“La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes”.

De manera más específica el artículo 15 de la misma ley, hace alusión al consentimiento del paciente en los siguientes términos:

“El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física y síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”.

3. En síntesis, la obligación de informar al paciente, considerada como principio adscrito constitucionalmente al principio de la protección de la autonomía (C.P., arts. 16 y 28) no debe ser apreciada con independencia de otros valores que participan en la relación médica, tales como la finalidad curativa de la medicina (Ley 23 de 1981, art. 1º), la dignidad y autonomía de la profesión médica (C.P., arts. 16, 25 y 26). Así, valga la ilustración, de manera similar a como la mentira piadosa puede ser una excepción a la regla que prohíbe mentir, la retención de información por motivos de dignidad humana puede estar justificada en ciertos casos. A continuación se retoma el hilo argumentativo planteado inicialmente por la polémica entre autonomía y asistencia.

3.3. Análisis de variables.

1. La tensión entre curación y autodeterminación no puede ser resuelta de manera objetiva y a priori. La gran complejidad de los casos concretos no permite una generalización a partir de reglas comunes. Es necesario entonces tener en cuenta diferencias esenciales entre los casos y establecer reglas para cada uno de ellos.

2. Una circunstancia especialmente relevante en el análisis casuístico es la referente al tipo de intervención médica que se lleva a cabo sobre el paciente. Desde un punto de vista tipológico se suele hacer la diferencia entre una intervención ordinaria, que no conlleva una mayor perturbación en el curso ordinario de las actividades del enfermo, y una intervención extraordinaria, que trae consigo una intromisión determinante en la vida del paciente.

Al vincular la variable del consentimiento con el tipo de intervención, resultan cuatro situaciones cuya solución normativa demanda un análisis específico (intervención extraordinaria con o sin consentimiento e intervención ordinaria con o sin consentimiento). De todas ellas la que con mayor facilidad se presta a una respuesta es aquella que combina la capacidad para consentir con la intervención extraordinaria. En tales circunstancias no parece haber dificultad en aceptar una concepción autonomista que condicione la acción médica a la manifestación volitiva del paciente. Así lo ratifica, además, el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, citado más arriba.

Ahora bien, el concepto de intervención extraordinaria es más amplio que el de “procedimiento experimental para circunstancias excepcionalmente graves”, utilizado en el parágrafo del artículo 12 de la Ley 23 de 1981. En efecto, no parece necesario que exista un riesgo grave, ni que se trate de una tentativa experimental para que un tratamiento sea considerado como “intervención extraordinaria”. Basta con que sea notorio el carácter invasivo y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía personal y que, por lo tanto, se afecte de manera sustancial el principio de la autodeterminación personal. Esta noción —abierta y forzosamente ambigua— debe ser apreciada y sopesada —como un principio— por cada médico en las circunstancias específicas.

2. En caso de presentarse una intervención de tipo ordinario, que no afecta esencialmente la autodeterminación del paciente, su consentimiento parece ser menos decisivo que en la primera situación estudiada, pero su importancia no es tan pobre como para considerar que puede ser indiferente respecto de la acción médica. Dicho en términos más concretos. Todo paciente tiene derecho a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar una aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento.

3. En los dos casos restantes —caracterizados por la incapacidad para manifestar el consentimiento—, la doctrina internacional ha considerado que el médico debe acudir a los parientes del paciente antes de adelantar su tratamiento. Si bien esto esto es especialmente claro en el caso de intervenciones extraordinarias, tratándose de las ordinarias parece también recomendable el mismo recurso, teniendo en cuenta el hecho de que ningún consentimiento implícito puede ser deducido del silencio del paciente.

3.1. En relación con el consentimiento que deben dar los familiares respecto del tratamiento del paciente incompetente para manifestar su voluntad, debe acudirse a la normatividad sobre consentimiento en materia de trasplantes y disposición de órganos (Ley 73/88). El artículo 5º de dicha ley establece un orden de prioridades encabezado por el cónyuge no divorciado o separado de cuerpos y seguido por los hijos legítimos o ilegítimos mayores de edad, los padres legítimos o naturales, los hermanos legítimos o naturales mayores de edad, etc.

4. De otra parte, el juramento médico, consagrado como un deber en el artículo 2º de la Ley 23 de 1981 exige “velar solícitamente y, ante todo, por la salud del paciente”. Siendo así, el galeno también tiene derecho a rehusar un tratamiento que considera condenado al fracaso o que atenta contra sus concepciones morales. Así lo establece el literal c) del artículo 7º de la Ley 23 de 1981. De no existir esta posibilidad, el médico, en ciertas circunstancias, se vería forzado a coadyuvar, por ejemplo, con el suicidio.

5. Las consideraciones que preceden, según las cuales la relación médica debe plantearse en términos de acuerdo, comunicación, colaboración y entendimiento, no solucionan todos las hipótesis fácticas posibles. ¿Qué sucede, por ejemplo, en aquellos casos en los cuales, por circunstancias diversas, la relación aludida se enfrasca en una serie de desavenencias que obstaculizan el logro de los objetivos médicos, como de hecho sucedió con el peticionario?

5.1. En estas condiciones, lo primero que debe advertirse es la posibilidad de que ambas partes cuenten con la alternativa de retirarse de la relación médica. Ahora bien, en caso de que no se manifieste dicha voluntad de abandono, el médico debe informar al paciente de las implicaciones del tratamiento y debe poner de presente su derecho de no seguir la prescripción propuesta o de escoger otro médico. En estas condiciones de recelo e incredulidad, el médico debe adoptar una actitud especialmente respetuosa de la autonomía del enfermo. En estos eventos, es preferible un comportamiento supeditado al principio de la autodeterminación del paciente, que una actitud simplemente paternalista.

5.2. Una dificultad adicional se presentaría en aquellas situaciones en las cuales, por razones económicas, geográficas o simplemente institucionales, el paciente no tiene la posibilidad de escoger médico diferente, luego de un altercado que ha minado su relación bilateral con el galeno. En tales circunstancias parece razonable poner en conocimiento de lo sucedido a otros colegas o comunicarlo a la junta médica tal como está previsto en el artículo 19 de la Ley 23 de 1981.

5. Análisis del caso sub júdice.

1. Al inicio de las consideraciones de esta sentencia se plantearon dos problemas jurídicos. El primero de ellos fue formulado en los siguientes términos: ¿Estaba o no el peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el tratamiento? A continuación se responde en concreto a este interrogante.

1.1. De acuerdo con el último informe del Instituto de Medicina Legal, el paciente se encuentra en condiciones mentales aptas para manifestar su voluntad y para seguir el tratamiento de diálisis peritoneal.

En aras de la discusión podría aceptarse la existencia de una perturbación síquica del paciente a partir de la cual el médico establece la existencia de una contraindicación para el tratamiento solicitado por el doliente. Incluso en este caso, siempre que la patología no afecte su autonomía —y tratándose de intervenciones médicas extraordinarias como la que afecta al peticionario—, el médico no puede desconocer la libertad del paciente para asumir el tratamiento contraindicado.

1.2. En un sentido estricto, la noción de contraindicación consiste en la existencia de una condición física o mental que anula la recomendación de un determinado tratamiento clínico. En un sentido más amplio, se entiende por contraindicación toda condición que menoscabe los efectos que un determinado tratamiento está llamado a producir.

1.3. Desde este punto de vista amplio, el mayor o menor éxito de un procedimiento clínico depende de una serie de factores personales que no siempre pueden ser adaptados o moldeados para el logro del mejor resultado. Las contraindicaciones relacionadas con la personalidad, el comportamiento, y, en general, la sicología de cada individuo, son de este tipo. No todos los pacientes poseen la misma voluntad, disciplina, constancia o cuidado para seguir el tratamiento. No hay duda de que las características de la personalidad del paciente inciden en el resultado.

Esto sucede, por ejemplo, cuando la hipertensión se presenta como una contraindicación para el consumo de ciertos medicamentos antigripales. En estos casos el paciente tiene todo el derecho a escoger entre el riesgo que se deriva del medicamento y la enfermedad viral. La voluntad del paciente de preferir una cosa sobre otra es una razón que el médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos casos, hace parte de los criterios de sopesación que el enfermo tiene en cuenta para determinar su estado de salud. En una visión autonomista, el médico tiene la obligación de informar al paciente sobre los efectos de una contraindicación, pero no tiene la facultad de impedir que dichos efectos sean afrontados por un paciente que prefiere, en ciertas circunstancias, otros intereses diferentes a los de su mejor salud física.

1.4. También es claro que el médico debe considerar estas variables para recomendar e incluso para contraindicar ciertos tratamientos.

1.5. Es posible entonces establecer una diferenciación entre la situación mental del paciente —patológica o no— y su autonomía o capacidad para consentir. En este orden de ideas, la contraindicación hace parte del espacio de discrecionalidad y autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción del tratamiento. Aún existiendo un desequilibrio sicológico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las consecuencias que su decisión acarree en su estado de salud.

1.6. Ahora bien, el médico también es beneficiario del derecho de rehusar asistencia a un paciente cuya voluntad consiste en seguir un tratamiento que el galeno considera condenado al fracaso. Suponer lo contrario sería atentar con la integridad moral y profesional del médico y de la función misma. Aquí se pone en evidencia la importancia del elemento comunicativo y convencional entre paciente y médico.

2. De los elementos de juicio fácticos y jurídicos estudiados se deduce la existencia de una relación médica resquebrajada entre dos personas que gozaban de plena autonomía para manifestar su voluntad. Aparece aquí el segundo problema jurídico puesto de presente en la parte inicial de las consideraciones, y que se expresó de la siguiente manera: ¿En caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y prescribir el sistema que considere más adecuado, aun en aquellos casos en los cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada? Si se demuestra que la respuesta es negativa estaríamos en presencia de una violación, por parte del médico, de los derechos del paciente a la libertad y autonomía (C.P., art. 16 y 28).

2.1. De acuerdo con lo dicho anteriormente, todo tratamiento, incluso el más ordinario, debe hacerse con el consentimiento del paciente. Existen por lo menos tres situaciones claras en las cuales no se cuenta con dicho consentimiento: 1) Cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) Cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) Cuando el paciente es menor de edad. Con base en los hechos estudiados, el peticionario se encontraba en condiciones de manifestar su consentimiento en relación con el tratamiento. Sin embargo ello no fue posible debido a las desavenencias presentadas con el médico.

2.2. La relación médico-paciente se encuentra estructurada a partir de dos principios fundamentales: primero, la capacidad técnica del médico y, segundo, el consentimiento idóneo del paciente. En el caso presente la relación médica careció de uno de sus elementos esenciales, como es el consentimiento del paciente. ¿Qué pasa entonces en estas circunstancias más propias de la discordia y el enfrentamiento que de la confianza?

2.3. El consentimiento del paciente adquiere especial relevancia cuando la intervención médica es de carácter extraordinario, esto es, cuando incide de manera determinante en el espacio autonómico del enfermo. Ésta es sin duda la situación del peticionario. Por eso son reprochables algunas actitudes del médico inspiradas quizás en una concepción puramente asistencialista y no exentas de cierto autoritarismo. La orden dada al peticionario de someterse a una entrevista de tipo sicológico, sin antes prevenirlo sobre la naturaleza y el sentido de la misma, atenta contra los principios que gobiernan una adecuada relación médica. El paciente tiene derecho a conocer las razones por las cuales se le somete a uno u otro procedimiento, más aún en este caso cuando se trataba de poner en tela de juicio su capacidad síquica para relacionarse con su médico y con las demás personas.

2.4. La imposición del conteo de las bolsas que contenían el líquido de la diálisis, también resulta contraria a los principios anotados anteriormente. Dado que el paciente es una persona autónoma para decidir sobre su salud, la falta de disciplina necesaria para hacer eficiente la orden del médico, no debe llevar a éste a tomar represalias frente al paciente, sino más bien a poner en conocimiento del enfermo las consecuencias de sus actos u omisiones y, en casos extremos, a renunciar al tratamiento.

3. Si el médico se siente incapaz de relacionarse con un enfermo cuyo comportamiento presenta dificultades manifiestas, debe solicitar la ayuda de otro médico o simplemente renunciar al tratamiento, y, de ninguna manera, como sucedió en este caso, acentuar los motivos de la discrepancia por medio de la incomunicación, la humillación o la represalia.

4. Es posible que en algunas situaciones caracterizadas por la carencia de recursos, el paciente se vea en la imposibilidad de escoger otro médico diferente de aquel con el cual se presentó la desavenencia aludida. Los servicios estatales de salud pueden, en ciertas situaciones, presentar estas dificultades. En este punto es importante señalar que la imposibilidad de escoger otro médico, debe conducir a un fortalecimiento del derecho del enfermo y no del médico. En otros términos, el deterioro de una relación médica que no puede disolverse debe resolverse de tal manera que no vulnere el principio de autonomía del paciente y no simplemente por la vía asistencialista.

5. La medicina no siempre cuenta con los beneficios de la objetividad propios de las ciencias exactas. Un médico competente puede tener discrepancias sobre el tratamiento adecuado no sólo con su paciente sino también con sus colegas. Lo esencial es que la falta de acuerdo permanezca en el plano teórico y no se convierta en un empeño personal. Una visión tendencialmente autonomista como la que se deduce de la moderna bioética y de los principios mismos de la Constitución Política debe soslayar el aspecto puramente técnico cuando este se encuentra en conflicto con el consentimiento del paciente. No se trata de un sometimiento del médico a la voluntad del paciente, sino más bien de establecer una relación de comunicación que se disuelve por falta de acuerdo y no por la imposición de la voluntad de una de las partes.

6. Las objeciones esgrimidas en este fallo contra el médico no tienen asidero en su competencia científica —por esta razón la decisión judicial de imponer un cambio de tratamiento no parece adecuada—, sino en la actitud exclusivamente asistencialista adoptada en un contexto de intervención extraordinaria.

No obstante la violación del derecho fundamental a la libertad del peticionario ocasionada por el médico, esta Corte es consciente de que dicha violación tiene origen en una práctica inveterada de la medicina, demasiado centrada en propósitos asistencialistas que resultan incompatibles con los nuevos principios constitucionales definidos por la Constitución Política de 1991. En consecuencia, la decisión que se tomará respecto del médico, condenará su comportamiento, sin deducir de ello una responsabilidad individual, sino un reproche genérico a una cierta actitud que está llamada a transformarse y adecuarse a una nueva escala de valores.

7. El peticionario se encuentra involucrado en una relación en la cual ocupa una posición de inferioridad y subordinación respecto del médico. La actitud paternalista del galeno conduce a un sometimiento del paciente que justifica la procedencia de la tutela contra particulares, más aún cuando se trata de la protección del derecho a la autonomía en la prestación de un servicio público de salud, tal como lo establece el numeral 2º del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.

6. Conclusiones.

1. Dos problemas jurídicos fueron resueltos durante las consideraciones del presente fallo. El primero se refería a la capacidad del peticionario para manifestar su voluntad y participar en la relación médica como persona dotada de plena autonomía. Respecto de este punto se anotó lo siguiente: a) El informe final del Instituto de Medicina Legal permite establecer la capacidad mental del peticionario para manifestar su voluntad y para asumir el tratamiento de diálisis peritoneal; b) En aquellos casos en los cuales existe una contraindicación médica que simplemente afecta el resultado de un tratamiento, sin que lo anule o lo haga contraproducente, y que de otra parte, beneficia otros intereses del paciente no ponderables en términos de salud física, el consentimiento del paciente respecto de la posibilidad de seguir o no con el mencionado tratamiento adquiere total relevancia.

2. El segundo problema jurídico consistió en determinar el curso que debe seguir una relación médico-paciente deteriorada por desavenencias temperamentales de una o de ambas partes. Al respecto se dijo lo siguiente: a) Se trata de una relación de confianza —no de autoridad— regida por los principios de la competencia científica del médico y de consentimiento del paciente. En caso de deterioro de la relación de confianza, ambas partes tienen derecho a deshacer el vínculo; b) en situación de intervención médica extraordinaria —como es el caso del peticionario— la autonomía del paciente adquiere una relevancia especial; cuando se presenta desacuerdo en dicho tipo de relación, el médico debe tener un especial cuidado en no desconocer el principio de autonomía; c) el médico —guiado por una visión exclusivamente asistencialista— adoptó actitudes autoritarias que vulneraron la autonomía y la dignidad del peticionario; no obstante, esta actitud proviene de una tradición médica demasiado orientada hacia el paternalismo y no de una intención malsana del médico y mucho menos de su incompetencia científica, y d) con dicha actitud, sin embargo, el médico violó el derecho a la autonomía y a la libertad, consagrados en la Carta de derechos (arts. 16 y 28).

Decisión

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR parcialmente la sentencia del siete de abril de 1994 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Santafé de Bogotá en el sentido de conceder la tutela instaurada contra los responsables del Instituto de los Seguros Sociales de la Clínica San Pedro Claver (Seccional Cundinamarca), y revocarla en relación con las órdenes impartidas por los jueces de instancia al médico tratante. En consecuencia, el peticionario tendrá derecho a elegir el tratamiento que más se ajuste a sus condiciones y, de otra parte, el médico podrá retirarse de la relación instaurada con su paciente en el evento de tener objeciones de fondo respecto de la decisión tomada por este último, en cuyo caso el Instituto de los Seguros Sociales designará otro médico para la atención del paciente. En todo caso, el Instituto de los Seguros Sociales deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales, que fueren necesarios para que el señor L... pueda recibir el tratamiento que elija.

2. ORDENAR que por la Secretaría General de esta Corporación, se comunique esta providencia al Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá, en la forma y para los efectos previstos en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991».

(Sentencia T-401 de septiembre 12 de 1994. Magistrado Ponente. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz).

SALVAMENTO DE VOTO

Consigno a continuación las razones por las cuales me he apartado de la decisión adoptada en la fecha por esta Sala respecto del asunto en referencia.

1. Parto del supuesto de una reiterada jurisprudencia de la Corte en el sentido de que la acción de tutela es un mecanismo de defensa específicamente destinado a la salvaguarda de los derechos fundamentales cuando estos sean objeto de violación o amenaza.

En consecuencia, la prosperidad de la acción está condicionada, entre otros aspectos, a la real y probada circunstancia de conductas u omisiones que, en el caso concreto, inciden en la vulneración de un derecho fundamental o en la inminencia de su desconocimiento.

Es apenas lógico que si en la hipótesis considerada por el juez constitucional no hay derechos fundamentales en juego o si no existe certeza sobre su efectivo quebrando o peligro, ninguna justificación tiene la tutela, la protección que a la persona pudiera brindar el Estado en semejante evento caería en el vacío. Es decir, resultaría inaplicable el artículo 86 de la Constitución.

2. Salvo casos excepcionales, en los cuales pudiera probarse de manera incontrastable que mediante determinado tratamiento practicado a un paciente se lesiona o se pone en grave peligro su salud, su integridad personal o su vida, debe afirmarse que, no siendo el juez el sujeto profesionalmente indicado para descalificar las prescripciones médicas, mal puede ser admitida la tutela como procedimiento al cual se acoja un paciente para evadir el tratamiento que se le ha ordenado. Entre otras razones ello es así porque, sin necesidad de acudir al juez, si el enfermo no quiere tratarse, nadie puede obligarlo a ello, a menos que esté de por medio el interés general (cfr. salvamento de voto a la sentencia C-221 del 5 de mayo de 1994).

Considero que conceder una tutela para ordenar al médico que modifique un tratamiento normalmente admitido en el medio científico representa una indebida intromisión del juez en campos que desconoce y, lejos de proteger los derechos del paciente, se corre el peligro de afectarlos por ignorancia, quebrantando de paso el derecho del galeno a que se respete su autonomía profesional y desvirtuando el motivo determinante de la responsabilidad médica.

3. En el caso del que se ha ocupado la Sala, ésta ha afirmado que la orden judicial impartida no implica la imposición al médico de aplicar determinado tratamiento.

Muy respetuosamente, discrepo. Basta una lectura de la parte resolutiva para concluir lo contrario.

Allí se dice que “...el peticionario tendrá derecho a elegir el tratamiento que más se ajuste a sus condiciones” y que, en todo caso “El Instituto de los Seguros Sociales deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales que fueren necesarios para que el señor L... pueda recibir el tratamiento que elija”.

Apenas sí se concede al médico la oportunidad de “retirarse de la relación instaurada con su paciente en el evento de tener objeciones de fondo respecto de la decisión tomada por éste último”.

En otras palabras, el médico y, en todo caso el Instituto —ante el eventual retiro del profesional— han sido obligados por la Corte a poner en práctica determinado tratamiento: el que haya escogido el paciente.

De todo lo cual resulta que el médico no puede aplicar el tratamiento que él estima adecuado, pues éste no coincide con el querido por el enfermo, según se desprende de los antecedentes objeto de análisis.

Ello, a mi juicio, constituye un flagrante desconocimiento de la autonomía profesional del médico y hace imposible que en el futuro, en caso de daños causados a la salud del paciente por razón del tratamiento, pueda exigírsele responsabilidad alguna. Cabría preguntar: ¿La asumirá el juez de tutela o queda en cabeza exclusiva del mismo paciente?

4. Como bien se dice en la sentencia, la relación que se establece entre el médico y el paciente es de confianza. Es esta precisamente la que el fallo dice reivindicar a cambio de lo que denomina “actitud autoritaria” del tratante. Pero, por paradoja, la Sala ha estructurado su decisión en la existencia de la “visión exclusivamente asistencialista” adoptada por el facultativo y de “una tradición médica demasiado orientada hacia el paternalismo”, conceptos estos que —pese a la advertencia hecha en el fallo— descalifican el carácter objetivamente científico de la opción acogida por el tratante y, en consecuencia, destruyen la confianza en su dictamen.

5. Según el fallo, el médico violó los derechos del paciente a la autonomía y a la libertad. El suscrito magistrado no lo cree así, pues considera errónea la idea de que el libre desarrollo de la personalidad y el respeto a la autonomía del individuo conduzcan forzosamente a satisfacer los caprichos de los pacientes, imponiendo sus criterios por encima de los conocimientos especializados y sacrificando el núcleo esencial de discrecionalidad que, en el campo respectivo supone, al menos en principio, el ejercicio de toda profesión.

El artículo 16 de la Constitución, que, en mi concepto, no tiene los alcances a él atribuidos por la Corte en la sentencia sobre despenalización del consumo mínimo de estupefacientes, se está conviertiendo en vía fácil para eludir toda clase de deberes y para esquivar las más elementales cargas, inherentes al ejercicio de todo derecho.

Su genuina interpretación lleva a considerar que, si bien la persona tiene derecho a buscar, dentro de un contexto de libertad, la culminación de sus aspiraciones —en el caso de autos, la curación por una vía distinta a la indicada por el médico, para lo cual el peticionario siempre ha gozado de la oportunidad de no aplicarse el tratamiento indicado, optando por acudir a otro profesional—, no puede desconocerse que, fuera de los límites constitucionalmente establecidos —los derechos de los demás y el orden jurídico—, en muchas circunstancias y coyunturas de la vida humana, no por imposición de nadie sino por la naturaleza de las cosas y por la tozuda presencia de los hechos, la persona se ve precisada a hacer lo que no le gusta o a privarse de aquello que desea.

Una de esas situaciones es la que surge de la necesidad de someterse a determinado tratamiento para obtener curación o alivio de una enfermedad que se padece, o para prevenir dolencias posteriores evitables.

Desde luego, casi todo procedimiento clínico produce incomodidades y con frecuencia su aplicación continua trastorna la vida cotidiana del paciente y la de su familia. Estas son consecuencias normales y diríase que necesarias de la voluntaria sujeción a las prescripciones y orientaciones del médico.

De allí a considerar que el médico vulnera el libre desarrollo de la personalidad del enfermo, por disponer un tratamiento que no es del agrado de éste, hay mucha distancia.

El paciente, al entablar la relación profesional con su médico, contrae compromisos y cargas de los que no se puede deshacer invocando un derecho absoluto a su libre determinación.

Claro está que las mayores y más delicadas responsabilidades las asume el facultativo y ellas le son exigible legalmente, pero precisamente por eso, ha de reconocérsele un ámbito mínimo de libertad en la prescripción de los medicamentos y tratamientos que juzgue adecuados para alcanzar su cometido científico.

La autonomía del paciente en cuanto alude al consentimiento para que se le administre cierto tratamiento radica en aceptarlo o rechazarlo, optando en este último caso por acudir a un profesional diferente, pero no puede consistir en hacer que obligatoriamente prevalezca la alternativa escogida por el enfermo, sobre la conciencia del médico, supeditando la actividad de éste a la elección de aquél.

6. No debe olvidarse que el artículo 83 de la Constitución Política hace prevalecer el principio de la buena fe, que ha de presumirse. En el caso sub lite, ningún motivo se encuentra para desvirtuar la buena fe del médico en la indicación del tratamiento que viene aplicando.

7. En la sentencia se reprocha al médico que haya impuesto a su paciente el conteo de las bolsas que contenían el líquido de la diálisis para la práctica del tratamiento inicial.

Tampoco comparto esa actitud de la Sala, puesto que el Instituto de Seguros Sociales, como entidad asistencial del Estado, administra recursos y elementos financiados con fondos públicos y destinados de manera exclusiva a la adecuada atención de los afiliados, razón por la cual es apenas obvio que el personal médico al servicio del Instituto controle, en los casos que a cada profesional corresponda atender, cuál es la destinación efectiva que los pacientes dan a los elementos que se les suministran. Con ello cuidan también que, aplicando el tratamiento en forma debida, se obtengan los resultados esperados en lo que se refiere a la salud de los mismos.

8. Dejo en claro que los argumentos expuestos no están enderezados a favorecer la impunidad del médico en aquellas conductas que impliquen faltas a la ética o atentado al ordenamiento jurídico. En cuanto a lo primero, existen tribunales especializados ante los cuales puede acudirse en demanda de control sobre los profesionales. Por cuanto hace a lo segundo, la jurisdicción penal ordinaria habrá de ocuparse en la sanción de los hechos punibles en que incurra un médico en el ejercicio de su actividad y, por otra parte, si ésta causa perjuicios al paciente, el sistema jurídico tiene previstas las vías indicadas para que el afectado exija el resarcimiento de aquellos, previa determinación de la responsabilidad civil.

Desde luego, como se deja indicado, cabría la tutela si fuera el único medio judicial al alcance de un paciente ante la verdadera amenaza o violación de sus derechos fundamentales por acción u omisión del médico tratante.

Pero, repito, para que esto sea posible, debe darse el evento probado de que el derecho se halla objetivamente afectado o en peligro.

En el caso sometido a estudio, vistas sus características y considerada la actuación del profesional, no se encuentra fundamento a la decisión de conceder la tutela por no haber existido violación de derecho fundamental alguno.

José Gregorio Hernández Galindo 

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