Sentencia T-499 de junio 27 de 2002 

CORTE CONSTITUCIONAL

SALA SÉPTIMA DE REVISIÓN

Sentencia T-499 de 2002

Ref.: Exp. T-504443

Magistrado Ponente:

Eduardo Montealegre Lynett

Acción de tutela instaurada por María Idalid Mendieta Niampira en contra del Seguro Social.

Bogotá, D.C., junio veintisiete de dos mil dos.

La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Montealegre Lynett, Álvaro Tafur Galvis y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

Sentencia

Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura, en el trámite de la acción de tutela instaurada por María Idalid Mendieta Niampira en contra del Seguro Social.

I. Antecedentes

Hechos

El día 10 de octubre de 2000, la división médica del Seguro Social Boyacá solicitó la realización de un reemplazo total de cadera a María Idalid Mendieta Niampira, mayor de edad y que padece síndrome de Dawn con retardo severo.

El día 6 de agosto de dos mil uno, el padre de María Idalid, en calidad de representante de la incapaz, interpuso acción de tutela en contra del Seguro Social. Señala el demandante que hasta dicha fecha no se había “recibido citación o señalamiento de fecha para llevar a cabo lo ordenado y ni siquiera hacer ninguna clase de exámenes preliminares a esa intervención y por ende sin obtener hasta ahora ninguna solución”. Esta inacción del Seguro Social, sostiene el demandante, viola los derechos fundamentales a la salud y a la vida de María Idalid Mendieta, pues ella “podrá quedar impedida de caminar durante el resto de su vida, lo que además podrá poner en peligro el derecho fundamental a la vida”.

Por petición del juez de primera instancia, el Seguro Social Boyacá informó que es cierto que existe solicitud de intervención quirúrgica para atender a María Idalid Mendieta Niampira y que está en lista de espera. La entidad demandada adjunta un listado de intervenciones a realizarse, en el cual aparece la solicitud de intervención de María Idalid en el lugar 12, entre 56 solicitudes pendientes.

En el mismo oficio, el Seguro Social informa que los procedimientos se realizan en estricto orden de solicitud y que durante el año 2001 se habían realizado 26 procedimientos de este tipo en la seccional y 12 más en Bogotá. En relación con la urgencia de la intervención, indicó que “no es una cirugía de urgencia dentro de la práctica médica, salvo que su indicación resulte de una patología traumática como consecuencia de un accidente. Por lo demás es una cirugía electiva o programada”. Asegura que, por tratarse de una cirugía de alto nivel de complejidad, que puede demandar hasta ocho horas de actividad médica, únicamente se programan 2 intervenciones por semana en la clínica del ISS en Sogamoso.

Sentencia que se revisa

Mediante providencia del 22 de agosto de 2001, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Chiquinquirá negó la tutela. En su concepto, no se presenta amenaza o violación a los derechos fundamentales de María Idalid Mendieta, pues la operación no es de carácter urgente y, por lo mismo, no amenaza la vida de la demandante. Así mismo, el demandado no se ha sustraído de su obligación de atenderla, sino que ha sometido el caso al procedimiento ordinario.

Escrito presentado por el ISS

Seleccionado el proceso para su revisión, el Seguro Social, por intermedio de apoderado, solicitó a esta corporación que confirmara la sentencia antes referenciada. Luego de un recuento de la situación fáctica, indica que, conforme a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, no se violan los derechos fundamentales de las personas cuando la interrupción de un servicio de salud o su prestación parcial se justifican de manera objetiva y razonable. En su concepto, “se desconocería el derecho fundamental a la igualdad de trato y el principio de igualdad, si el juez so pretexto de que obra una demanda judicial, desconociera las distintas solicitudes, igualmente demandas, que ante los prestadores del servicio de salud y de manera oportuna, hicieran los usuarios que no acuden a los tribunales judiciales. En efecto, de obrar criterios razonables para establecer los turnos, debe el juez de tutela respetar el orden señalado por el prestador del servicio”. Sostiene, además, que no puede perderse de vista que la cobertura de la seguridad social es progresiva y que el Seguro Social ha realizado esfuerzos por atender debida y oportunamente a los usuarios, de acuerdo con los recursos disponibles.

Pruebas practicadas por la Corte Constitucional

La Corte Constitucional solicitó información relativa a la atención brindada a la menor, a los criterios de establecimientos de turnos para realizar transplantes totales de cadera e información sobre la urgencia de la operación.

En cuanto a lo primero, el Seguro Social informó que se citó a la menor a evaluación pre-operativa, pero no había entregado los resultados. Es decir, se está siguiendo el procedimiento dirigido a atender a la menor, de acuerdo al turno que le corresponde. Respecto a la urgencia de la operación, el Seguro Social informa que se trata de una intervención programada, lo cual es apoyado con documentos producidos por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Ascofame.

Por último, en lo que a la asignación de turnos respecta, el Seguro Social remitió información relativa a los protocolos a partir de los cuales se toman decisiones sobre la asignación de turnos para la práctica del transplante total de cadera. Los turnos se asignan conforme el principio primero en el tiempo primero en el derecho, corregido por criterios relacionados con la evolución del paciente. Tales criterios privilegian los casos de dolor agudo e inmovilidad severa y aquellos en los cuales los tratamientos médicos (no invasivos) no conducen a una mejoría de la persona. Estos protocolos han sido definidos mediante estudios médicos y análisis por parte de instituciones relacionadas con el ámbito de la medicina, como Ascofame. En los reglamentos del Seguro Social se considera, además, como elemento relevante que “el elemento prescrito va a corregir significativamente las secuelas de la enfermedad o lesión sufrida y a recuperar en lo posible la independencia y funcionalidad” (fl. 116).

II. Consideraciones y fundamentos

Competencia

1. De conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en armonía con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto-Ley 2591 de 1991, la Sala es competente para revisar las sentencias de la referencia.

Problema jurídico

2. Los demandantes manifiestan que luego de dos años, no le han fijado hora y fecha para la intervención que requiere su hija. Aducen, además, que ella padece del síndrome de Dawn. El demandado, por su parte, sostiene que en ningún momento se han negado a atender a la menor, sino que está sujeta a un esquema de turnos, conforme al principio primero en el tiempo, primero en el derecho y a la disponibilidad de salas de cirugía. El juez de instancia considera que la conducta del Seguro Social no es violatoria de los derechos constitucionales de la menor.

Corresponde a la Corte determinar si (i) resulta razonable establecer como criterio para otorgar prestaciones en salud el principio primero en el tiempo, primero en el derecho y (ii), si la condición de la menor —padece síndrome de Dawn— es causal, suficiente o necesaria, para alterar el orden de prestaciones definido.

Situación inicial de igualdad o desigualdad

3. El derecho a la igualdad supone el principio básico según el cual es obligatorio tratar de manera igual a los iguales y de manera desigual a los desiguales. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha tenido dicho principio por norte, al tratar los asuntos relativos a la igualdad (1).

(1) Ver, entre una abundante jurisprudencia, C-530 de 1993, T-230 de 1994, C-022 de 1996, C-673 de 2001.

De manera ordinaria, la Corte ha acudido al juicio o test de igualdad, a fin de establecer si el criterio de igualación resulta compatible con la Constitución. Dicho juicio supone partir de una situación fáctica determinada, a partir de la cual se analiza si el trato igualitario o desigual, según el caso, resulta constitucionalmente admisible. Hasta la fecha, especial énfasis se ha hecho sobre la admisibilidad del trato, pero la corte no se ha ocupado en detalle sobre la situación de igualdad/desigualdad inicial, asunto que reviste especial importancia, en la medida en que el desconocimiento de circunstancias relevantes puede alterar dicha situación y tornar una aparente desigualdad en igualdad o viceversa. No se trata, debe señalarse de realizar el juicio de igualdad en la definición de la situación inicial de igualdad o desigualdad, sino de establecer criterios que permitan controlar el punto de partida.

3.1. La situación inicial de igualdad o desigualdad, no es algo susceptible de considerarse de manera absoluta. La igualdad, en tanto que relacional, supone comparación entre dos situaciones fácticas. Comparar exige criterios a partir de los cuales se realiza la comparación. En Sentencia T-230 de 1994, al referirse la Corte al principio antes mencionado, señaló:

“2. Esta fórmula carece de sentido si no se complementa con algún elemento de valoración que permita establecer una clasificación de lo igual y de lo desigual. Tal referente valorativo se conoce como “patrón de igualdad”, el cual, una vez adoptado, excluye cualquier otro paradigma de valoración. Así, el hecho de que todos los casos X sean iguales respecto del patrón A no lleva a la conclusión de que también lo sean, por ejemplo, frente a Y”.

Lo primero que ha de tenerse en cuenta a efectos de establecer el punto inicial, es qué elementos resultan pertinentes para analizar la situación de igualdad; lo que supone una respuesta a la pregunta: ¿iguales/desiguales respecto de qué? Dichos elementos (o la respuesta a la anterior pregunta) se definen a partir del ámbito dentro del cual se da el problema de igualdad, lo que puede ser un asunto fáctico o normativo. Así, tratándose de distribución de bienes sociales escasos, prima facie no resulta pertinente considerar el color del cabello de las personas destinatarias de la distribución, como sí su ingreso u oportunidades de acceso a los bienes.

De ahí que pueda sostenerse que existe situación de igualdad inicial, si todos los sujetos están en condición personal igual y tienen la misma necesidad de bienes, en función al ámbito de la situación de igualdad inicial. Por lo tanto, pueden existir necesidades de bienes o condiciones personales distintas que resulten relevantes para describir la situación inicial de igualdad o desigualdad. Por ejemplo, no es lo mismo realizar un juicio de igualdad sobre la distribución de recursos para mujeres y realizar dicho juicio cuando una o alguna de ellas es mujer cabeza de familia.

3.2. La igualdad es un criterio de distribución —sea de beneficios (autorizaciones, permisiones, inmunidades (2) o prestaciones) o de cargas (obligaciones, prohibiciones o deberes (3) ). Tales beneficios y cargas están referidas a bienes o intereses (libertad, derechos, recursos, prestaciones, etc.). Las mismas necesidades de bienes, para que pueda hablarse de una situación de igualdad inicial, hace referencia, precisamente, a los beneficios o cargas sometidas a distribución. Si una persona persigue los mismos beneficios o es sometida a las mismas cargas, puede hablarse de igualdad respecto de necesidades de bienes.

(2) Si se entienden los derechos como inmunidad contra el poder, como se desprendería de las obligaciones de respetar y proteger que las Naciones Unidas predican de los derechos humanos, tanto los civiles y políticos, como los económicos, sociales y culturales.

(3) Si se asume que deberes y obligaciones son cosas distintas.

3.2.1. Otros derechos. Respecto de una situación inicial podrían presentarse tres escenarios de necesidades de bienes: A y B persiguen los mismos bienes; A y B persiguen los mismos bienes, pero B persigue otros; y, A y B persiguen los mismos bienes, pero A y B, persiguen, además, otros bienes. En la primera situación existe identidad, es decir, situación de igualdad inicial. El problema resulta de establecer si las persecuciones en los dos casos siguientes son relevantes o no. Podría aducirse que prima facie en la tercera situación no existe identidad inicial, razón por la cual debería hacerse explícita dicha situación, a efectos de proceder al juicio de igualdad, a fin de establecer si, en el caso concreto, el trato diferencial a los diferentes es válido. Por lo tanto, el problema de la relevancia se restringe a la situación en que A y B persiguen idénticos bienes, pero B persigue algo más. Si el otro bien perseguido por B es un bien conexo con el bien objeto de distribución, el elemento se torna relevante y obliga a asumir una situación inicial de desigualdad. Por ejemplo: A y B persiguen mínimo vital, pero B, además, el derecho a la vida.

3.2.2. Aspecto temporal. La capacidad de soportar aspectos temporales puede resultar relevante si el tiempo tiene incidencia distinta sobre los sujetos de la situación inicial. Por ejemplo, obligación de fallar los procesos en el orden de radicación, pero un caso incide sobre la libertad personal.

3.2.3. Costos. Los costos para el sistema o para la persona pueden hacer que la situación inicial sea desigual si al considerar la situación en condiciones de igualdad, genera un mayor costo futuro.

3.3. La igualdad se refiere a personas respecto de quienes se hace la distribución de beneficios o cargas. Los beneficios pueden tornarse en privilegios y las cargas en insoportables según las condiciones personales de los sujetos. Por ejemplo, no es lo mismo conceder una amnistía tributaria a secas y conceder la amnistía tributaria y disponer un reintegro a favor de quienes cumplieron con su deber de tributar. En el primer caso, se crearía una suerte de privilegio a favor de quienes incumplieron sus deberes constitucionales.

A efectos de que las condiciones personales de la persona puedan considerarse relevantes para establecer la situación inicial de igualdad o desigualdad, debe observarse si tales condiciones inciden o coadyuvan a una modificación en las necesidades (punto 3.2) del sujeto. Así, el hecho de ser un contribuyente cumplido resulta relevante frente a una amnistía en la medida en que obliga a dicha persona asumir un mayor costo futuro.

Sistema de turnos y su alteración

4. La prestación de servicios médicos (de cualquier índole) se sujeta a un principio de racionalización del servicio. Es tradicional el mecanismo del turno, esto es, el primero en el tiempo, primero en el derecho. Prima facie dicho criterio resulta válido para resolver problemas de igualdad, en la medida en que establece una diferenciación con base en un elemento objetivo: el tiempo.

La atención en materia de salud, con todo, exige reconocer que no todas las situaciones de los pacientes son idénticas. Algunos casos exigen una intervención inmediata (urgencias) otras exigen o aconsejan posponer ciertas intervenciones o tratamientos a efectos de determinar si mecanismos alternativos (menos costosos, menos invasivos, con menos secuelas, etc.) pueden lograr la mejoría del estado de salud de la persona. En la determinación de tales criterios —en abstracto—, la ciencia médica goza de amplia autonomía, en razón, precisamente, a su altísima especialidad. De allí que el control jurídico de tales criterios únicamente sea posible (i) cuando los criterios resulten desproporcionados o abiertamente irracionales, (ii) para fijar algunas pautas mínimas para su fijación y (iii) para prohibir algunas, como aquellas que conduzcan a la experimentación con seres humanos o el desconocimiento de la dignidad humana.

Tales criterios fungen como mecanismos para alterar el mecanismo del turno. Al igual que en la definición de los criterios, debe reconocerse un amplio espacio de decisión a los médicos para alterar los turnos; es decir, para aplicar los criterios antes mencionados. Empero, a diferencia del control sobre los criterios, es posible un control jurídico más intenso. A diferencia del control leve (mera razonabilidad) que impera frente a la definición de los criterios, en caso de aplicación se pueden alcanzar juicios de proporcionalidad estricta. Tratándose de un recurso escaso, la distribución efectiva de la salud, debe ser en extremo respetuosa de la igualdad. Ello abarca tanto la posibilidad de que sea exigible un tratamiento diferencial, sea porque resulte irrazonable o desproporcionado tratar de manera igual a iguales, como considerar diferentes situaciones aparentemente iguales. Lo anterior, por cuanto el orden axiológico dispuesto por la Constitución obliga a otorgar especial protección a ciertos sectores, como los ancianos, las mujeres en estado de embarazo, los niños, etc. Protección especial que se deberá analizar en cada caso.

El caso concreto

5. En el presente caso se observa que la hija del demandante se sometió al sistema de turnos a efectos de realizar un transplante total de cadera. El demandante despliega sus argumentos contra la demora del Seguro Social en practicar la intervención, pero añade que su menor padece síndrome de Dawn. Ya se ha indicado que el sistema de turnos resulta legítimo para distribuir el servicio de salud. Resta por analizar si la condición de la menor (síndrome de Dawn) debe conllevar a un tratamiento diferencial.

6. El juicio sobre la consideración de esta circunstancia personal podría adelantarse en los estadios analíticos del juicio de igualdad (momento de análisis de los fines, los medios, su adecuación y proporcionalidad si fuera el caso). Empero, ello implicaría involucrar un elemento empírico durante la parte analítica, lo que desdibuja el juicio de igualdad, en la medida que al basarse en “1. el análisis del fin buscado por la medida, 2. el análisis del medio empleado y 3. el análisis de la relación entre el medio y el fin” (4) , dicho juicio considera básicamente la racionalidad misma de la medida y no las condiciones iniciales de igualdad, que, se repite, corresponden a lo fáctico. De ahí que la relevancia o no de la condición de la menor sea un asunto que ha de analizarse al momento de establecer la relación de igualdad sometida a juicio. Únicamente si resulta relevante, podría hablarse de una eventual situación inicial de desigualdad que, eventualmente (según el resultado del juicio de igualdad en su parte analítica) conduzca a la exigencia de un tratamiento diferencial. Sobre esto debe señalarse que no toda situación inicial de desigualdad tiene la fuerza suficiente para imponer un tratamiento desigual. Es posible que los fines perseguidos con la medida igualadora, resulten compatibles con la Constitución.

(4) Sentencia C-673 de 2001.

7. De acuerdo con los criterios fijados en el fundamento 3. de esta sentencia, la condición personal (como padecer síndrome de Dawn) resulta relevante para considerar una situación inicial de desigualdad, si afecta las necesidades (otros derechos, capacidad de soportar el tiempo o costos) de la persona. De la información suministrada por el Seguro Social se desprende que este no es el caso.

No existe información alguna que indique que el padecimiento del síndrome de Dawn conduzca a una situación de mayor dolor o a una mayor inmovilidad (costo), que se vea comprometido otro derecho o que no pueda soportar el tiempo que debe esperar por el sistema de turnos. Es decir, no existe información que obligue a considerar la existencia de una situación inicial desigual que, eventualmente obligaría a un tratamiento diferencial. Por lo tanto, no se ha desvirtuado que se trata in abstracto de un tratamiento igual para iguales.

Circunstancia de debilidad manifiesta

8. Podría, con todo, sostenerse que la situación personal de la menor cabe en lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 13 de la Constitución, según el cual el Estado debe brindar especial protección a aquellas personas que, por su condición mental, en circunstancia de debilidad manifiesta. Esta disposición puede interpretarse en sentido absoluto, de manera que toda persona en tal circunstancia debe ser tratada de manera preferente. Sin embargo, esta interpretación llevaría al absurdo de convertir una medida de igualación (especial protección) en un mecanismo de creación de privilegios. La especial protección supone que el Estado tiene la obligación de diseñar los mecanismos necesarios para garantizar una efectiva atención de las necesidades de las personas en circunstancias de debilidad manifiesta, siempre y cuando sus necesidades sean derivadas de tales circunstancias (5) . Cuando sus condiciones —debilidad mental o física— no inciden en sus necesidades, esto es, que las necesidades son comunes a todos aquellos que caben en la situación inicial, no es posible exigir un tratamiento preferencial.

(5) Sentencia T-1316 de 2001.

III. Decisión

En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR, por las razones expuestas, la sentencia del Juzgado Primero Civil del Circuito de Chiquinquirá, del 22 de agosto de 2001, que denegó las pretensiones de la demanda.

2. Por secretaría, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Cópiese, notifíquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

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