Sentencia T-6 de enero 13 de 2000 

CORTE CONSTITUCIONAL 

SALA QUINTA DE REVISIÓN

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

AL USUARIO NO LE CORRESPONDE ACREDITAR LAS SEMANAS COTIZADAS

EXTRACTOS: «Existe en el presente caso vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, como lo manifiesta la accionante, y amenaza para la vida de su madre, puesto que la entidad demandada, de la cual es beneficiaria la señora Miriam Lozada de Gómez, no asume el pago del tratamiento de hemodiálisis y tampoco realiza las radioterapias requeridas por la paciente.

Para el caso del tratamiento de hemodiálisis, por no presentar certificación del número de semanas cotizadas como exigencia de la misma demandada para radicar, legalizar y pagar el servicio a la Unidad Renal del Tolima y para las radioterapias por falta de presupuesto; exigencias que no pueden constituirse en obstáculo o impedimento para la negación o suspensión del servicio.

De conformidad con lo dispuesto por el inciso 2º del artículo 10 del Código Contencioso Administrativo, los funcionarios no podrán exigir a los particulares constancias, certificaciones o documentos que ellos mismos tengan, o que puedan conseguir en los archivos de la respectiva entidad. De tal suerte que el Seguro Social no puede exigir, como condición para la prestación del servicio, una certificación sobre el número de semanas cotizadas a la Unidad Renal del Tolima y mucho menos al paciente, cuando en sus archivos consta dicha información y es esa misma entidad la que debe expedir tal certificación.

Como en varias oportunidades lo ha expresado ésta corporación, no es admisible fundamentar la negativa o suspensión del servicio de salud en situaciones económicas que deben ser previstas y solucionadas por la entidad demandada —como la falta de presupuesto, que resulta inexcusable si se tiene en cuenta que los organismos de seguridad social deben planear con suficiente antelación lo concerniente al normal cumplimiento de sus funciones—, y mucho menos en exigir requisitos adicionales, como papeles, datos o certificaciones que la misma demandada debe expedir, que conoce o tiene en su poder, como es el caso de la constancia sobre el número de semanas cotizadas.

El tratamiento de hemodiálisis y la radioterapia son de alto costo, y en caso de que el paciente no los puede costear, deben ser asumidos por el Estado, como repetidamente lo ha exigido la jurisprudencia.

A juicio de esta Corte —en efecto—, debe existir una mínima previsión por parte de quienes elaboran los presupuestos de entidades que, como el Seguro Social, tienen como una de sus funciones primordiales la atención de la salud de las personas. Ella comprende distintas fases y aspectos, todos los cuales merecen ser atendidos con prontitud y eficiencia para asegurar la plenitud del disfrute de los derechos de los afiliados y sus familias.

Esa constante actividad y el normal conocimiento producido por la experiencia acerca de los casos de mayor ocurrencia y del tipo de procedimientos clínicos que deben llevarse a cabo para las labores de prevención y atención de los beneficiarios (operaciones, tratamientos, exámenes, vacunas, medicamentos, terapias), así como en torno al cálculo de sus posibles costos en un período determinado, resultan factores esenciales en el momento de elaborar los proyectos de presupuesto. Se supone que tales costos de la gestión son globalmente previstos y que situaciones como la aprontada por la beneficiaria en este caso son frecuentes y deben estar contempladas con antelación. Salvo casos muy excepcionales, la necesidad de una cirugía o de un tratamiento no corresponde a una contingencia absolutamente imprevisible para una entidad organizada y planificadora cuyo objeto es justamente la prestación de servicios de salud. Luego es inadmisible negar la atención urgente de un enfermo con base en la socorrida disculpa de la falta de presupuesto, menos todavía bajo los conceptos superiores del Estado social de derecho, cuya realización es exigible ante los jueces.

Es necesario reiterar, por otra parte, que en los términos de la jurisprudencia constitucional, cuando se trata de urgencias o de situaciones especialmente graves, no puede la institución de salud oponer a la persona objeción alguna para atenderla, menos todavía la relacionada con la falta del tiempo mínimo de cotización

(...).

La señora Lozada de Gómez requiere el tratamiento de hemodiálisis en forma ininterrumpida y de las radioterapias prescritas para el control del cáncer, los cuales le permitirán mantener su salud más o menos estable, así como cierta calidad de vida dentro de la dignidad a que tiene derecho según la Carta Política.

Es claro que, en caso de no ser sometida la paciente a los aludidos procedimientos, estaría en grave riesgo de perder su vida.

La exigencia legal de las 100 semanas de cotización para la atención en enfermedades catastróficas, deberá inaplicarse en este caso, puesto que se trata de una situación evidente y probada de urgencia en la salud, en donde la paciente padece de una patología doble, y ello hace que la necesidad de pronta y eficiente atención se extreme, no solo en calidad y tratamientos, sino en la urgencia que demandan tanto el padecimiento de la diabetes melitius como el cáncer de útero que la aqueja. Por lo tanto el Seguro Social deberá prestar la atención en salud solicitada por la demandante, sin perjuicio de que pueda repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del sistema general de seguridad social en salud.

4. El desorden administrativo interno de una entidad que presta servicios de salud y su repercusión en el daño a los derechos fundamentales. La carga de contabilizar el número de semanas cotizadas para enfermedades de alto costo no corresponde al usuario sino al organismo de seguridad social.

En el proceso materia de examen se ha podido establecer que la situación de la paciente, que comporta peligro para su vida, se debe primordialmente a la exigencia por parte del Seguro sobre acreditación del número de semanas cotizadas para tener derecho a la atención, por tratarse de enfermedades de alto costo.

Aunque, como lo ha expresado la Corte, es necesario conocer ese número para los fines que indica la Ley 100 de 1993 cuando se trata de enfermedades catastróficas, lo que tiene incidencia en la atención de la persona —con las salvedades indicadas— cuando tal cantidad es insuficiente respecto a lo exigido por el Decreto 806 de 1998, se estima imprescindible dejar en claro que la carga de la prueba al respecto no corresponde al usuario sino a la entidad —en este caso el Seguro Social—, que tiene, o debe tener, en sus archivos el récord exacto de semanas cotizadas, por lo cual no le es permitido supeditar la atención que requiere el enfermo —menos todavía cuando es urgente e inaplazable— a la presentación por parte de él o de su familia de las certificaciones correspondientes.

Este principio tiene especial importancia, ya que si la institución, por razones de desorganización interna, no puede acreditar que faltan semanas por cotizar, debe presumirse que el requisito legal se cumple y está por tanto obligada a ofrecer y prestar al paciente la totalidad de los servicios a su cargo.

Y ello por cuanto, en los términos del artículo 164 de la Ley 100 de 1993, las EPS no pueden oponer a sus afiliados ni a los beneficiarios de éstos preexistencia alguna, lo cual indica que, en principio, les debe ser prestado el servicio. Lo relativo a enfermedades de alto costo, con la exigencia de número mínimo de cotizaciones, es una excepción.

El carácter extraordinario de tal requerimiento hace que sea la entidad encargada de prestar el servicio la que tenga también bajo su responsabilidad la cuenta y verificación sobre el número de semanas cotizadas, con el objeto de manifestarlo en el momento en que el servicio se demanda. Presumir la situación extraordinaria, afirmar que el paciente no tiene derecho a ser atendido y trasladarle la carga de probar lo contrario, es conducta ilegítima de la EPS, inaceptable a la luz de la Constitución (artículo 83), por cuanto la buena fe se presume, y altamente lesiva de los derechos fundamentales.

Del mismo modo, ha de afirmarse en este proceso que la falta de información de la propia EPS, su desorden interno, las deficiencias en sus archivos, el desconocimiento de la situación de cada afiliado, no son circunstancias que aquél deba soportar en su contra, ni tampoco sus allegados, que puedan requerir —como en esta oportunidad— con carácter urgente los cuidados médicos.

Tales eventos sólo demuestran el incumplimiento de las obligaciones a cargo de la administración de la EPS y repercuten de manera grave en la salud de los usuarios y en el cabal ejercicio de sus derechos fundamentales.

Por eso, además de las órdenes tendientes a salvaguardar tales derechos, la Sala remitirá copias del expediente y de este fallo al Procurador General de la Nación para que investigue a los servidores del Seguro Social que con su conducta y con las exigencias formuladas a la paciente dieron lugar a la acción de tutela; y en general para que verifique cómo se está llevando a cabo en el Seguro Social el proceso de control sobre número de semanas cotizadas y sobre el archivo referente a los datos de afiliados y beneficiarios. Con el mismo objeto, se compulsarán copias al Contralor General de la República, en lo relativo al control de gestión y resultados».

(Sentencia T-06 de enero 13 de 2000. Magistrado Ponente: Dr. José Gregorio Hernández Galindo).

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