Servicios de salud y relaciones entre las entidades

Revista Nº 147 Mayo-Jun. 2008

Juan Carlos Cortés González 

Catedrático, tratadista y consultor 

Antecedentes

La Ley 1122 de 2007 promovió, entre otros aspectos, el mejoramiento de la calidad en el sistema de seguridad social en salud y la precisión de responsabilidades en los roles de aseguramiento y prestación de servicios de salud, con el fin de garantizar a los usuarios el acceso y la oportunidad de disfrutar los beneficios que estos servicios brindan.

Si bien el país avanza a grandes pasos hacia el logro de una cobertura universal en el aseguramiento, los retos pendientes del sistema imponen una tarea mancomunada que se oriente a facilitar el efectivo acceso al servicio, la equidad en los planes de beneficios y la calidad en la atención.

Como desarrollo reglamentario de la aludida ley y de previsiones contenidas desde la Ley 100 de 1993, el Gobierno Nacional expidió en diciembre pasado el Decreto 4747, por medio del cual se regulan las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago y se dictan normas en cuanto al proceso de atención asistencial en el sistema.

Es necesario conocer la orientación y las disposiciones de dicha norma, pues así como impactan el relacionamiento interno entre entidades del sistema, también afectan procedimientos referidos directamente a la atención de la población cubierta por este.

Problemáticas del sistema

Entre los problemas que persisten en el sistema y a los cuales pretenden responder tanto la Ley 1122 de 2007 como el Decreto 4747, se citan los siguientes:

— Demora en el flujo de recursos hacia las instituciones prestadoras de servicios de salud y hacia los profesionales responsables.

— Inoportuna actualización de las bases de afiliados.

— Falta de la consolidación adecuada de información sobre servicios, procedimientos en salud y cuentas.

— Dificultades de acceso a los servicios por parte del usuario.

— Sobrecarga al usuario de trámites y requisitos para la autorización y práctica de servicios.

Principales instituciones reguladas por el Decreto 4747

El Decreto 4747 de 2007 regula los siguientes aspectos principales:

— Definiciones y mecanismos de pago para la compra de servicios de salud.

— Condiciones para la contratación de servicios de salud.

— Proceso de atención a la población cubierta y autorización de servicios.

— Facturación, glosas y pagos por los servicios de salud prestados.

Vigencia y alcances

Si bien el artículo 30 del Decreto 4747 de 2007 dispone que este rige a partir de la fecha de su publicación, en virtud de lo señalado por el artículo 28 ibídem se establece un término de transición de seis (6) meses, para que las entidades responsables de pago y las prestadoras de servicios adopten los procedimientos y formatos internos que señale el Gobierno Nacional.

Dicho periodo de transición correrá a partir de la publicación de tales procedimientos y formatos por parte del Gobierno, razón por la cual, la efectividad de las disposiciones que tienen que ver con agilización de trámites para la atención de los servicios, está supeditada a la expedición de aquellos y al cumplimiento del periodo de transición establecido por la norma para la adaptación de las entidades operadoras del sistema.

No obstante lo anterior, las definiciones y los principios en que se funda el decreto, deben entenderse como vigentes a partir del 7 de diciembre de 2007, pues imponen desde entonces a los distintos actores el compromiso de ajustar su mecánica interna, a efecto de contribuir a la superación de los problemas y obstáculos que se han enunciado, en procura de facilitar y asegurar la atención oportuna e integral a la población afiliada, razón de ser última del sistema.

De la misma manera, es preciso considerar particularmente las materias del decreto, para establecer los eventos en los cuales no se requiere previamente la adopción de los formatos y procedimientos, ni el periodo de transición, por recoger la normatividad de disposiciones con vigencia inmediata.

Un aspecto adicional que debe considerarse en torno a la vigencia del decreto, tiene que ver con su ámbito de aplicación, el cual se extiende tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado de salud, involucrando como entidades responsables a las direcciones territoriales de salud, a las entidades adaptadas y, también, a las administradoras de riesgos profesionales ARP.

Lo anterior significa que la norma en estudio aplica no solamente a los servicios asistenciales, en el ámbito del sistema de seguridad social en salud del libro II de la Ley 100 de 1993, sino que extiende sus alcances a las prestaciones a cargo de las ARP, en razón del sistema de riesgos profesionales, regulado por el libro III de la aludida ley y por el Decreto 1295 de 1994.

De otro lado, las disposiciones del decreto se aplicarán, así mismo, a los regímenes especiales y de excepción, cuando los responsables de pago en dichos regímenes suscriban acuerdos de voluntad con prestadores a los que les sea aplicable la normatividad. En nuestro concepto, la amplia redacción del artículo 2º que alude al campo de aplicación de la normatividad, implica la extensión práctica de sus efectos, también, a los aludidos regímenes, pues en general las disposiciones del decreto terminan aplicándose en todos los eventos a los prestadores, sin distingo del régimen al cual sirvan.

Por no expresarlo la norma, quedan por fuera de la aplicación directa de sus disposiciones las relaciones para el caso de los planes adicionales de beneficios.

Eliminación de barreras para los usuarios

El principal ajuste materializado con el decreto de cara a los usuarios del servicio, se concreta en la prohibición de trasladar a estos la carga consistente en la obtención de autorizaciones ante las entidades promotoras de salud para el acceso a las prestaciones.

Lo anterior, tanto en lo que tiene que ver con la atención de urgencias, como respecto a los servicios electivos cubiertos por los planes obligatorios de salud.

Una de las barreras que se había presentado con respecto a la agilización en el reconocimiento de las prestaciones asistenciales, consistía en exigir a los usuarios tanto del régimen contributivo como del subsidiado, que obtuvieran autorización para acceder a servicios, lo que representaba al paciente, a sus familiares o acudientes someterse a largas filas y vueltas agobiantes, hecho que ponía en entredicho la eficacia del derecho propio de los asegurados.

La tramitología ha venido asfixiando a los usuarios del sistema y ha contribuido a la generación de conflictos y demoras que entorpecen el ejercicio del derecho de atención en salud, además ha ocasionado, bien, su desconocimiento, cuando el usuario desiste de la prestación; la utilización de mecanismos tales como la acción de tutela o la presentación de quejas y derechos de petición, con los cuales se encarecen los costos de transacción en el sistema.

En especial, el principio de atención universal por urgencias, consagrado desde la Ley 100 de 1993, se ha visto afectado por el trámite de dichas autorizaciones cuando, como acontece con frecuencia, se requiere atención posterior a la inicial y esta se supedita a autorización por la entidad responsable del pago.

Las principales medidas establecidas por el Decreto 4747 de 2007, en cuanto a agilización de trámites y proceso de atención para asegurar el derecho a la atención oportuna e integral del usuario, se concretan en las siguientes:

a. Verificación de derechos.

Se entiende por tal, el proceso mediante el cual se verifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud demandados por el usuario y el derecho de este a ser cubierto. Dicho proceso es responsabilidad de la institución prestadora de servicios de salud, la cual deberá reconocer al usuario por medio del documento de identidad o de cualquier otro mecanismo tecnológico idóneo.

Las entidades responsables de pago están en la obligación de facilitar a las instituciones prestadoras de su red, la base actualizada de datos de sus afiliados y de garantizar la administración en línea de esta, “asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades” (D. 4747, art. 6º, par. 1º).

Solamente podrá exigirse el carné de afiliación por la prestadora, cuando la entidad responsable del pago esté obligada a entregarlo y el usuario lo porte. Es decir, el carné de afiliación no constituye un requisito esencial para el acceso a los servicios, por lo que una institución IPS no podrá negarse a prestar servicios a un usuario por el hecho de que este no lleve el carné.

Se eliminan las exigencias de fotocopias y autenticaciones, en tanto que el artículo 11 del decreto dispone que “no podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento”; esto es, ni las IPS de cualquier naturaleza, ni los profesionales independientes, ni las ambulancias podrán exigir a los usuarios dichas fotocopias o autenticaciones para su acceso a la atención necesaria.

Para cuando en el régimen contributivo de salud se haya efectuado al trabajador el descuento de la cotización, pero el empleador no haya hecho el pago a la EPS, le bastará al afiliado acreditar su derecho ante la IPS, mediante la presentación del comprobante de descuento que le realizara el empleador.

La verificación de derechos no podrá, en circunstancia alguna, posponer la atención inicial de urgencias y será posterior a la clasificación que por el sistema “triage” se realice al paciente, cuando pretenda acceder al servicio por urgencias.

Si bien se ordena que el Ministerio de la Protección Social adopte procedimientos y formatos para que las IPS reporten a las entidades responsables de pago posibles inconsistencias en las bases de datos, esta norma es de las que tienen vigencia inmediata, pues en ella misma se establece que el diligenciamiento y trámite de dicho formulario no afectará la prestación y el pago de los servicios (D. 4747, art. 11, par. 2º), entendiéndose que con independencia del procedimiento que adopte el Gobierno, es obligación de EPS e IPS ajustar sus procedimientos en materia de verificación de derechos y no exigencia de documentos o requisitos adicionales.

b. Autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.

Si para dichos servicios la entidad responsable de pago ha dispuesto como requisito la obtención de una autorización, corresponde exclusivamente al prestador de servicios adelantar los trámites necesarios para la obtención de aquella. Para esos efectos, aplicará el procedimiento y el formato que adopte el Gobierno Nacional. Este trámite no podrá ser trasladado al paciente ni a su acudiente.

La respuesta a la autorización está a cargo exclusivo de la entidad responsable de pago (EPS, entidad territorial, entidad adaptada, o ARP), sin que pueda trasladarse al paciente o a su acudiente.

Dicha respuesta debe darse dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud si se trata de atención subsiguiente a la inicial de urgencias, o dentro de las seis (6) horas siguientes en el caso de servicios adicionales, aplicando para ello los procedimientos y formatos adoptados por el Gobierno Nacional.

Si la entidad responsable del pago no responde dentro de los términos indicados, se entenderá como autorizado el servicio, por lo cual opera en el caso una modalidad de silencio positivo, sin que pueda posteriormente glosar o devolver la factura que le presente el prestador, en razón del servicio requerido.

c. Autorización de servicios electivos.

Si para dichos servicios, que incluyen los de carácter ambulatorio y hospitalario, la entidad responsable de pago ha dispuesto como requisito la obtención de una autorización particular, corresponde exclusivamente al prestador de servicios diligenciar aquella ante la entidad responsable de pago (EPS o entidad análoga). Para esos efectos, aplicará el procedimiento y el formato que adopte el Gobierno Nacional.

Este trámite tampoco podrá ser trasladado al paciente ni a su acudiente.

La respuesta a la autorización de servicios electivos es responsabilidad exclusiva de la entidad responsable de pago (EPS o análoga), la cual deberá informar al usuario en los términos y en el formato que al efecto establezca el Ministerio de la Protección Social.

d. Integralidad y oportunidad para la atención en salud.

Reafirma el decreto la responsabilidad que corresponde a las entidades responsables de pago en cuanto a garantizar la integralidad en la atención, conforme al modelo de atención en salud que hayan adoptado y convenido con las instituciones prestadoras.

Al efecto, se consagran las siguientes previsiones en el decreto:

— Diseño de un modelo de atención en salud que haga parte, como requisito mínimo, de los acuerdos de voluntades que se adopten entre aseguradoras y prestadoras.

— La garantía de prestación de servicios, de baja complejidad, de manera permanente, en el municipio de residencia de los afiliados.

— La adecuada divulgación de la red de prestación de servicios, que incluye la información anual en un periódico de amplia circulación y la incorporación de esta en la página web de la entidad responsable, o su entrega física, como mínimo, una vez al año a los afiliados, con una guía de servicios.

— El establecimiento de preferencia a favor de instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas, para que sean incluidas en la red de prestación de las aseguradoras, como mecanismo para estimular los esfuerzos de cualificación de las prestadoras y, en últimas, para facilitar el acceso de los usuarios a servicios integrales y de calidad, prestados por instituciones de reconocida idoneidad.

— Se reitera como obligación de las entidades responsables de pago (EPS o análogas), el diseño y operación de una adecuada red de prestadores de servicios, en todos los niveles de complejidad, así como la disponibilidad de red de transporte y comunicaciones.

— Por otro lado, se dispone que es obligación del Ministerio de la Protección Social fijar “los términos y procedimientos de seguimiento que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas para la prestación de servicios electivos” (D. 4747, art. 216).

En lo atinente a la garantía de la atención integral y oportuna de los usuarios del servicio de salud, se impone un estricto seguimiento por parte de la autoridad de dirección del sistema, esto es, del Ministerio de la Protección Social, así como la participación de la Superintendencia Nacional de Salud, como rectora del sistema de inspección, vigilancia y control.

Lo anterior por cuanto las normas que consagran el alcance de dichos principios, esenciales para el sistema, y que provienen tanto de la Ley 100 de 1993 como de la Ley 1122 de 2007, requieren para su cumplida ejecución estándares de seguimiento y la adopción de indicadores que apliquen para la generalidad del sistema, pues de lo contrario corren el riesgo de tornarse ineficaces, en la medida en que impiden el efecto benéfico que persiguen, en cuanto a garantizar el acceso de los usuarios al servicio.

e. Proceso de referencia y contrarreferencia.

Está definido por el Decreto 4747 de 2007 como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades, técnicos y administrativos, mediante los cuales el responsable de los servicios (EPS, entidad territorial, entidad adaptada, ARP) los garantiza a la población cubierta en los términos de la Constitución y la ley, y en función de la red de prestación que ha establecido.

La referencia se explica como la remisión que hace un prestador a otro, de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica, para la atención o complementación diagnóstica, según las necesidades propias del servicio de salud, en tanto la contrarreferencia se manifiesta en la respuesta que da el receptor al prestador remitente.

Esto es, conforme los niveles de atención del prestador y las necesidades particulares de cada caso, será necesario recurrir a prestadores diferentes, que complementen o ejecuten los servicios requeridos y que no puedan ser prestados directamente por el prestador que atiende al paciente.

La referencia y contrarreferencia implican la remisión y respuesta oportuna frente a las necesidades de atención en salud, como proceso integral que debe ser diseñado y está bajo responsabilidad del asegurador, y en el cual deben actuar de manera coordinada los diferentes prestadores involucrados.

Por supuesto que en la operación práctica del sistema de salud, el traslado de pacientes o medios diagnósticos y la respuesta del receptor, así como la aplicación de los procedimientos de traslado, incluyendo la remisión por medio de ambulancias terrestres o aéreas, constituye uno de los aspectos de mayor cuidado, pues hace referencia directa a las condiciones de acceso, integralidad y oportunidad en el servicio.

Se busca, pues, evitar las remisiones innecesarias y el peregrinar continuo de los pacientes, de tal suerte que se facilite su atención y se aseguren mejores condiciones para que las patologías experimentadas puedan ser atendidas en forma integral y continua, bajo la administración del riesgo en salud que corresponde a las entidades aseguradoras, como representantes de los afiliados ante los prestadores, en los términos del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.

Las principales previsiones contenidas en el Decreto 4747 en la materia, se concretan en las siguientes:

— El prestador de servicios de salud que tuvo a su cargo la atención inicial de urgencias del paciente, si hace parte de la red de la entidad responsable de pago correspondiente y cuenta con la capacidad de atención y con contrato al efecto, está obligado a ejecutar los servicios que por atención posterior se generen al usuario. Este prestador no podrá negarse a la atención posterior, excepto surja causa que justifique la remisión o medie solicitud expresa del usuario.

— Es obligación de la entidad responsable de pago definir la institución prestadora de servicios de referencia, que garantice el servicio adecuado al paciente.

— Hasta el ingreso en la institución receptora, la responsabilidad en el manejo y cuidado del paciente corresponde al prestador de servicios que lo remite.

— Lo anterior sin perjuicio de que si el traslado del paciente lo realiza un servicio de ambulancia debidamente habilitado, que no depende del remisor, la responsabilidad será asumida por la institución que preste el servicio de transporte, conforme la tecnología disponible y según la habilitación.

— Las entidades responsables conforme a su modelo de atención, podrán apoyarse en los centros reguladores de urgencias y emergencias de orden territorial, para lo cual celebrarán los convenios que consideren del caso, teniendo en cuenta las condiciones de operación de dichos centros, las que serán definidas por el Ministerio de la Protección Social (D. 4747, art. 18).

Como principio de actuación, la contratación de servicios de salud con instituciones prestadoras deberá garantizar la integralidad, conforme los servicios habilitados por cada prestador; esto es, se privilegiará cuando el prestador tenga capacidad resolutiva, que el paciente pueda ser atendido en la misma institución que le ha prestado servicios, excepto causas justificativas o solicitud expresa del usuario.

Valga la pena tener en cuenta que el Decreto 4747, implícitamente, reafirma el principio de libre elección de prestador a favor del afiliado, en tanto expresamente consagra la posibilidad, para este, de escoger prestador de servicios dentro de la red ofrecida por el correspondiente responsable, cuando alude a los esquemas de contratación de servicios (art. 6º, par. 2º), a los servicios adicionales a la atención inicial de urgencias (art. 14, par. 2º) y al nuevo esquema de solicitud de servicios electivos (art. 15); ello implica que el asegurador no podrá condicionar o restringir esa selección.

Por su parte, la referencia de pacientes o medios diagnósticos, continúa siendo decisión del prestador, que se definirá conforme al acuerdo de voluntad que rija su relación con el responsable de pago (EPS, entidad territorial, entidad adaptada o ARP), en tanto es su responsabilidad brindar el servicio requerido por el paciente y definir el proceso de referencia a que haya lugar, sin que pueda oponerse a dicha decisión el usuario, excepto medien condiciones objetivas y suficientes que se acrediten bien ante la aseguradora o responsable, o ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Regulación de la contratación de servicios de salud

A partir de las definiciones contenidas en los artículos 3º y 4º del Decreto 4747, se establece un régimen de requisitos y condiciones para la contratación de servicios de salud por parte de entidades responsables, respecto a entidades prestadoras.

Se trata de aplicar un esquema de intervención en el ámbito de las relaciones civiles y comerciales entre dichas instituciones, que se soporta en la necesidad por establecer unos elementos mínimos que hagan parte de los acuerdos de voluntades que entre ellas se celebren, en la medida en que a través de dichos acuerdos se realizan las prestaciones del servicio público de salud.

El artículo 4º del decreto define los principales mecanismos de pago aplicables a la contratación de servicios, refiriéndose al pago por capitación, al pago por evento y al pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, nociones que han tenido desarrollo previo en otras disposiciones y que a partir del Decreto 4747 adquieren conceptualización normativa propia.

El establecimiento de dichas condiciones y requisitos mínimos para la contratación y el pago de servicios está orientado por el propósito de garantizar condiciones de calidad que aseguren una oportuna, continua e integral prestación asistencial, que en últimas haga efectivo el derecho de acceso a la atención en salud para la población cubierta por el servicio público.

El Decreto desarrolla la orientación que la Ley 1122 de 2007 expresa, en cuanto a la definición y alcances de los roles de aseguramiento y prestación dentro del sistema.

Se trata de propender por la mayor articulación entre los actores y el reconocimiento de la realidad sistémica del servicio público de salud, de tal suerte que a través del establecimiento de contratos suficientes entre prestadores y responsables del pago de los servicios, se minimicen los conflictos, se agilice el flujo de recursos y se garantice la mejor prestación de servicios a los usuarios.

A partir de la óptica legal que desarrolla esta norma reglamentaria, la operación del sistema dependerá de la adopción e implementación de modelos de servicio, tanto en lo que corresponde a los responsables de pago (EPS, ARP, entidades adaptadas y entidades territoriales), como en lo que atañe a los prestadores.

Se hace indispensable hacia el futuro, que aseguradores y prestadores conozcan los modelos de atención que cada actor ha definido y que procedan a articularlos, pues la contratación de servicios de salud deberá dejar de ser aislada y segregada, en tanto que para el cumplimiento de los fines del sistema se requiere plena armonía entre sus operadores y que no se trasladen cargas internas de este a los usuarios.

Uno de los requisitos mínimos que se exigen a partir de ahora a los contratos de salud, está representado por el establecimiento de indicadores de calidad, con lo cual se contribuye normativamente al fin de asegurar la prestación del servicio bajo estándares objetivos de tal orden.

De igual manera, se exige un preciso y oportuno manejo de las bases de datos de afiliados, así como se promueve la interacción entre prestadores y aseguradores, de tal suerte que aquellos, al verificar los derechos de los usuarios, reporten a las aseguradoras, a más de las atenciones iniciales de urgencias, las inconsistencias que pudieren presentarse en cuanto a la identificación de la población afiliada.

Así mismo, el decreto señala condiciones mínimas que deben convenirse en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, dependiendo de la modalidad de pago pactada entre las partes. Se evidencia allí la preocupación por prevenir conflictos, clarificar las responsabilidades de cada parte y garantizar adecuadas condiciones que favorezcan el pago oportuno de las prestaciones asistenciales ejecutadas.

Trámite de facturas, glosas, pagos y registro individual de prestaciones de salud

El capítulo IV del Decreto 4747 de 2007 por su parte, contiene disposiciones en una materia de especial impacto en lo que se refiere a las relaciones entre entidades responsables de pago y prestadores, cual es la relacionada con el trámite de facturas, glosas y pagos por servicios.

Esta temática ha sido objeto de preocupación tanto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como por el Gobierno Nacional y, en especial, ha sido desarrollada por normas de rango legal, entre ellas el Decreto-Ley 1281 de 2002 y la Ley 1122 de 2007. Se trata de una materia altamente regulada, pero hasta ahora, de poca efectividad en cuanto hace con su mejor desempeño.

Para la codificación de procedimientos en salud se señala el empleo de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), actualizada de manera periódica por el Ministerio de la Protección Social, así como se reitera el empleo del Registro Individual de Prestaciones de Salud (RIPS).

Se fija como principio la simplificación en el trámite de facturas por servicios de salud, indicándose que las entidades responsables de pago no podrán exigir soportes diferentes a los que defina el Ministerio de la Protección Social, a la vez que se ordena a dicho ministerio la adopción de un manual único de glosas, devoluciones y respuestas, que se aplique por todas las entidades del sistema general de seguridad social en salud, entendiéndose incluido el operador del Fosyga.

En concordancia con lo anterior, se dispone que el ministerio establezca un registro sistemático de trazabilidad de la factura, con el cual se pueda apreciar la ruta y el estado de los cobros por razón de servicios de salud en el país. Pretensión ambiciosa que en caso de materializarse servirá al sistema, en particular, si cobija efectivamente el relacionamiento con entidades territoriales y con el Fosyga. Esto hace más fluido el tortuoso trámite de recobros de las EPS por beneficios ordenados mediante fallos de tutela y por medicamentos, a partir de lo dispuesto por los comités técnico científicos.

Finalmente, se disponen términos para la formulación de glosas a las facturas que presenten los prestadores (30 días hábiles), así como para las respuestas a las objeciones y para el trámite final de levantamiento o ratificación de glosas. Vencido el procedimiento de objeciones y respuestas, si persiste el desacuerdo se señala en el artículo 23 del Decreto 4747, que se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, entiéndase en cuanto se refiere al ejercicio de la facultad de conciliación asignada a dicha entidad, por el artículo 38 de la Ley 1122 de 2007.

Consideraciones finales

En un ámbito como el de la salud, caracterizado por la hipertrofia normativa, el alto nivel de conflictividad y la reducida capacidad de articulación y composición entre los diferentes actores para la superación de las diferencias que entre ellos surgen, la adopción de una norma reglamentaria más, plantea inquietudes.

En la medida en que las previsiones del Decreto 4747 contribuyan eficazmente a reducir la carga en trámites y costos de transacción para los usuarios del sistema, podremos apreciar positivamente su adopción; de la misma manera, si sus regulaciones en el ámbito contractual, estimulan la mayor claridad en el relacionamiento entre responsables de pago y prestadores, habrá contribuido a mejorar la operación del sistema.